“의료행위 건보급여 등재에 법률간 차이점 많다”

관련 법률간 정의부터 달라…관리기전 부족 사각지대 발생

의료행위의 건강보험급여 등재과정에서 의료법과 건강보험법 등 법령간 연관성이나 해석의 모호함에서 여러 가지 문제가 발생 이를 개선해야 한다는 연구결과가 발표됐다.

또, 관리사각지대에 놓여있는 행위 중 안전성ㆍ유효성이 없는 기술들은 시행이 되지 않도록 해야 한다는 주장이다.

건강보험심사평가원(원장 직무대리 이동범) 심사평가정책연구소(소장 최병호)는 12일 ‘의료행위의 건강보험급여 등재 절차 개선’을 주제로 한 제16회 심평포럼을 개최했다. 이날 포럼에서는 심평원 심사평가정책연구소 정설희 연구위원의 주제발표가 있었다.

정설희 연구위원은 이날 주제발표를 통해 현재 의료행위 건강보험 급여 등재절차에는 여러 가지 문제점이 있다고 지적하며 이와 동시에 개선방안을 제시했다.

정 연구위원은 지금 나타나고 있는 가장 큰 문제점으로 법령 해석 및 연관성의 모호함을 꼽았으며 “각 법률에서 규정하는 의료행위에 정의가 불일치하고 있다. 또 보건연, 신의료기술평가위, 행위전문가평가위 등 각 기관의 업무와 관련한 중복도 문제”라고 말했다.

이같은 지적이 나오는 것은 의료행위에 대한 관련 법률에 나타난 정의와 연관성에 실제로 큰 차이가 있기 때문이다.

보건의료기술진흥법에서는 보건의료기술을 ‘의과학ㆍ치의학ㆍ한의학ㆍ의료공학 및 의료정보학 등에 관련되는 기술, 의약품ㆍ의료기기ㆍ식품ㆍ화장품ㆍ한약 등의 개발 및 성능 향상에 관련되는 시술, 그 밖에 인체의 건강과 생명의 유지ㆍ증진에 필요한 상품 및 서비스와 관련되는 보건-의료 관련 기술’이라 정의하고 있다.

그러나 의료법에서는 ‘의료인이 하는 의료ㆍ조산ㆍ간호 등’으로 의료행위를 정하고 있으며, 동법 제53~55조에서 신의료기술평가를 하도록 하고 있다.

또 국민건강보험에서는 요양급여 결정 신청을 하기 위한 선결 조건으로 신의료기술평가를 통한 안전성-유효성을 확보할 것을 요구하고 있다. 건강보험 등재 절차와 관련해서 보건의료기술진흥법에서는 보건의료기술이 포괄적으로 정의되고 있으나, 의료법과 건강보험법과의 연관성은 명확하게 기술돼 있지 않다는 것이 법률이 가지고 있는 문제점이라는 것이다.

또한, 관리기전이 부재해서 발생하는 관리 사각지대도 문제다. 정설희 연구위원은 관리사각지대를 크게 다섯 단계로 구분했다.

첫째, 신생기술이나 신의료기술, 둘째, 신의료기술을 신청했으나 평가의 대상이 아니라고 판단되는 경우, 셋째, 안정성-유효성을 인정하기에는 근거가 부족한 기술, 넷째, 안전성-유효성을 인정받은 의료행위이나 요양급여 결정신청을 하지 않는 경우, 다섯째, 급여 또는 비급여 결정 후 의료행위를 모니터링하고 조정하는 기전의 부재 등이다.

정설희 연구위원은 또 “제도 운영상에도 문제가 있다. 바로 비효율”이라며 “신청기술 평가대상 부합여부를 가리기 위한 기준이 불명확하며, 신의료기술 평가와 요양급여기준 신청이 별개로 이루어지고, 평가과정에 대한 정보가 적절하게 제공되지 않고 있다”고 지적했다.

아울러, 요양급여 결정 과정에서 급여ㆍ비급여 결정기전이 불투명하다는 문제도 있으며, 신의료기술의 가격결정기전과 관련된 문제, 행위전문가평가위원회와 건강보험정책심의위원회의 구성 요건이 중복 등의 문제이다.

이처럼 다양한 문제점이 있는 의료행위 건강보험급여 등재 절차의 문제점을 개선하기 위한 방안으로 무엇보다도 먼저 관련 법령 재검토 및 기관 간 역할 재설정이다.

정설희 연구위원은 “기관 간 업무의 영역을 구분할 필요가 있다. 평가와 평정을 명확히 구분함으로써 신의료기술평가위원회는 신의료기술의 안전성ㆍ유효성을 평가하며 건강보험 등재와 관련된 사항은 행위전문평가위원회에서 담당하는 것으로 해야 한다”는 개선방안을 제시했다.

그는 또, 현재 신의료기술평가위원회에서 하도록 되어 있는 신의료기술평가 신청을 심평원에서 하도록 하는 방안을 고려할 필요가 있다는 의견을 내놓았다.

이와 관련해 정설희 연구위원은 “심평원에서는 신청을 받고 신의료기술로서 평가의 필요성이 인정되는 경우 의료기술 평가를 의뢰하고 기존 기술로 판단돼 상대가치 조정 등이 필요한 경우에는 의료행위전문평가위원회로 의뢰하도록 한다”며 “신속한 업무수행을 위해서도 필요한 것으로 판단된다”고 제안했다.