ESWL, 1~3회 진료기록부 등 전ㆍ후 영상 첨부

심평원, 심사사례 공개…“입원 시행시 사유 있어야 인정”

체외충격파쇄석술을 1~3회 실시한 경우에는 각 회마다 실시 일자ㆍ결석부위 및 크기ㆍ횟수가 기재된 진료기록부와 시행 전ㆍ후 영상진단자료를 반드시 첨부해야 한다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 16일 체외충격파쇄석술(ESWL) 심사사례를 공개하며 의료기관에 청구시 주의를 당부했다. 체외충격파쇄석술은 시행횟수에 따라 수가가 차등 적용되고 재실시 및 내시경하 수술 등과 연계심사한다.

체외충격파쇄석술은 4mm 미만의 하부요로결석이 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 일정기간(1주) 대기요법 또는 보존적 치료를 원칙으로 한다.

다만, ▲신장이 한 개인 경우 ▲양측성 결석 ▲반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우 ▲요독증 (azotemia)이 있는 경우 ▲마약을 사용해야 할 정도의 통증이 있는 경우 ▲기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우(의사소견서 제출)는 1차로 시행이 가능하다.

심평원은 “체외충격파석술은 입원 및 마취가 거의 필요 없는 안전한 치료방법으로 외래에서 시행함이 원칙”이라며 “입원해 시행해 경우는 입원을 반드시 필요로 하는 사유(수술 후 심한통증, 고열 등)가 있는 경우에 한해 인정한다”고 밝혔다.

또한 체외충격파쇄석술(ESWL)은 초음파촬영, 경정맥신우조영(IVP), precontrast CT(조영제를 사용하지 않는 CT) 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정한다.(보건복지부 고시 제2009-96호, 2009.5.28),

체외충격파쇄석술을 시행했으나 성공하지 못해 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행한 경우는 체외충격파쇄석술 수기료를 제외한 내시경하수술 또는 관혈적수술 수기료만 산정하되, 체외충격파쇄석술에 소요된 Electrode 재료대는 별도 산정한다.(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시제2000-73호, 2000.12.30)

▲ A씨( 51세/남)는 콩팥(신장)의 결석 상병으로 9일 입원해 복부단순촬영, 신장방광요로단순촬영, 조영제를 사용한 복부 CT검사 등을 시행하고 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행받았으나, 복부 CT가 인정되지 않았다.
▲ B씨(71세/남)는 요관의 결석, 콩팥(신장)의 결석, 상세불명의 콩팥(신장) 산통 상병으로 7일 입원하여 요관경하 요관절석술을 시술받았으나, 기존의 체외충격파쇄석술(ESWL)과 동일부위에 있는 결석수술이므로 체외충격파쇄석술(ESWL) 수기료가 환수됐다.

심평원은 “심사사례와 같이 체외충격파쇄석술은 시행횟수에 따라 수가가 차등 적용되고 있고, 2회 이상 실시하는 경우 및 내시경하 수술 청구 등은 연계심사를 하고 있다”고 설명했다.

이어 심평원, “1회~3회 실시한 경우는 각 회마다 ESWL 실시 일자ㆍ결석부위 및 크기․횟수(차수)가 기재된 진료기록부(ESWL 시술기록지, 경과기록지)와 ESWL 시행 전․후 영상진단자료(필름 및 판독지)를 첨부해야 한다”며 “4회~10회 실시한 경우는 진료비 청구명세서 ‘참조란’에 ESWL 실시일자ㆍ결석부위 및 크기ㆍ횟수(차수)를 기재해야 적기에 심사가 가능하다”고 밝혔다.