심평원 10년 바른 심사-바른 평가로 제2 도약 다짐

전산심사 확대, 적정평가로 연평균 1414억원 진료비 절감

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 7월1일, 창립 10주년을 맞이해 그간의 성과를 짚어보고 향후 10년을 대비하는 제2의 도약을 위해 ‘비젼 2020’을 발표할 예정이다.

이번에 제정된 심평원 비전 문구는 ‘바른심사, 바른평가, 함께하는 국민건강’이다. ‘비젼 2020’은 보다 공정하고 과학적인 심사평가를 통해 국민건강을 보호하고, 국가경쟁력을 제고하기 위한 중장기 전략계획이다.

심평원이 발표할 2020 미래비전의 설계방향은 ▶심사업무의 패러다임을 근본적으로 전환 ▶의료 질 평가기관으로서의 역할을 강화 ▶국민권익보호를 위한 수요자중심의 정보제공을 확대 ▶심평원 업무 관련 정책정보의 분석과 연구기능을 강화 ▶심사평가를 통해 고객의 새로운 가치를 창조하는 고객중심 서비스 기관 등이다.

심평원의 ‘비젼 2020’은 양적인 업무량 해소에 매달리기 보다는 우리가 하는 일에 대한 가치를 높이는 방향으로 사고와 관점을 전환하고, 업무방법론을 근본적으로 개혁하는데 초점이 맞춰져 있다.

이에 대해 심평원 강윤구 원장은 “‘바른심사, 바른평가, 함께하는 국민건강’이라는 2020 뉴비전은 10년 후를 바라보는 심평원의 큰 그림이고 방향성”이라고 강조하면서, “심평원이 국민 건강증진과 의료발전의 중심공간이 되는 종합적이고 체계적인 발전계획을 수립해 추진해 나가겠다”는 의지를 밝혔다.

한편, 심평원은 설립이후 10년 동안 국민건강증진과 효과적 건강보험 제도운영과 관련해 많은 성과를 거두었다.

인공지능 심사로 효율성 강화…평가통해 의료의 질 개선

심평원 설립당시인 2000년 4억건 정도였던 심사처리물량이 2009년 13억건으로 3배이상 늘어났고, 진료비 규모도 약 15조원에서 45조원으로 3배 이상 증가했다.

특히, 심평원은 증가하는 심사물량의 해소를 위해 2003년 인공지능 전산심사를 도입, 심사인력을 대체하고, 심사인력은 복잡하고 난이도가 높은 부분에 집중, 심사의 효율을 극대화했다고 자평할 정도이다.

그 결과, 2009년에는 약국을 제외한 심사물량의 45%인 3억5천만건을 전산심사로 처리해 150명의 인력 대체효과를 거두고 있다.

진료행위가 모두 끝난 후에 이루어지는 심사는 한계가 있어, 이를 극복하기 위해 2003년 4월 종합관리제(2009년 7월부터는 ‘적정급여 자율개선제’로 전면 개편)를 실시, 병의원이 스스로 진료행태를 선진적으로 개선할 수 있도록 사전예방과 자율중심으로 업무 패러다임을 전환했다.

이로 인해 병·의원의 진료행태를 유도한 결과, 연간 2,685억원(2009년)의 보험재정 절감 효과를 거두고, 약물오남용으로부터 국민을 보호하는 성과도 거두었다.

또한, 심평원은 2001년부터 적정성평가 시작, 진료행태 개선을 촉진해 연평균 1,414억원의 진료비를 절감하는 성과를 거두고 있다.

현재 총 26개 진료항목을 평가한 적정성 평가는 초기에 항생제와 주사제 처방률, 제왕절개분만 등 의료이용 빈도를 진단하는 평가에서 출발해, 사망 위험이 높은 급성심근경색증과 뇌졸중, 수술감염 예방적 항생제 사용, 요양병원ㆍ정신과 등 임상 질 영역으로 평가를 확대해 나가고 있다.

특히, 평가결과를 의료소비자들이 이해하기 쉽게 평가항목별로 산출한 종합등급을 홈페이지에 별(★★★☆☆)표시로 공개, 좋은 반응을 얻고 있다.

진료비 확인민원제도 통해 소비자 권익보호 앞장

아울러, 심평원은 의료소비자인 국민들을 위해 진료비 확인민원제도를 도입, 부당하게 처리된 비용을 되돌려 주고 있다.

지난 2002년부터 시행된 동제는 2003년부터 2009년까지 총 11만7504건을 확인하고, 365억4천만원을 국민에게 되돌려 주는 효과를 나타내고 있다.

또, 심평원은 암환자에 대한 본인부담률을 20%에서 5%로 지속 경감하였고, MRIㆍPETㆍ식대 등을 보험급여하는 등 국민의 적정진료 보장 및 의료비부담 경감을 위해 노력을 기울여왔다.

뿐만 아니라 심평원은 의약품처방조제지원시스템(DUR)을 통해 병용금기, 연령금기, 임부금기 의약품을 처방단계부터 사전 차단, 소비자들의 의약품 안전을 강화시켰다.

2007년부터 본격적으로 추진된 DUR 사업은 2007년 사용중지 의약품 발생건수가 833건에서 2009년 66건으로 92.1%가 감소하는 등 획기적인 성과를 보였다.

DUR 시스템은 현재 원내처방에만 국한되어 있는 점검기능을 모든 요양기관으로 확대하기 위해 제주도 시범사업을 거쳐 2010년 12월부터 전국으로 확대 시행할 계획이다.

이와 함께 심평원은 국가 의약품 통계 인프라와 의약품 유통 투명화를 위해 2007년 10월 의약품관리종합정보센터를 설치, 운영하고 있다. 2009년에는 국제표준에 따른 의약품 표준코드(KD코드; Korea Drug Code)를 마련하고 총 5만4538개 의약품에 표준코드를 부여, 의약품 불공정거래를 사전에 차단하고 있다.