건강검진과 관련한 청구착오 많아 “집중 심사중”

심평원, 검진중 질병문의 진찰료 불인정…질병진료 50%

건보공단의 건강검진과 관련한 의료기관의 청구착오가 잦아 이에 대한 주의가 당부되고 있다.

최근 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 공개한 요양급여비용 다발생 청구착오 사례에 따르면 건강검진 시 흔하게 청구착오가 나타나고 있음을 알 수 있다. 진찰료가 산정되지 않음에도 이를 인지하지 못하는 경우가 흔한 것.

실례로 공단 건강검진시 문진 과정 중 수검자가 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 문의하고 동일의사가 설명한 경우엔 진찰료 산정이 되지 않음에도 이를 청구하는 일이 심심찮게 발생했다.

이 경우는 건강검진 실시기준 [별표1] 검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대해 ‘건강검진 상담료(진찰료)’를 검진비용으로 지급하고 있어 진찰료 산정이 불가능하다.

심평원 서울지원 심사평가 송인애 차장은 “동일 의료기관에서 동일 의사가 공단 검진으로 위내시경검사 결과 위궤양이 의심되어 내시경하 생검, 병리조직검사 및 CLO 검사를 실시한 경우는 별도 산정이 불가능하다”며 “이는 검진결과에 따른 진료 시 건강검진의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 진찰료는 별도로 산정할 수 없다”고 설명했다.

이어 “공단 검진항목에 내시경하 생검과 병리조직검사가 포함되어 있으므로 실시한 CLO 검사만 요양급여비용으로 산정할 수 있다”고 덧붙였다.

또한, 공단 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른 날 설명하고, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에도 진찰료의 별도산정이 불가능하다.

이와 관련 송인애 차장은 “건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른 날 설명만 하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없다”면서도 “그러나 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정할 수 있다”고 말했다.

아울러 공단 건강검진 당일 기존질병인 고혈압에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우는 재진진찰료의 50%를 산정할 수 있다. 이는 건강검진 당일, 기존에 가지고 있던 만성질환(가14 만성질환관리료 대상상병)에 대한 적극적인 진찰 및 관리가 동시에 이루어진 경우에 해당한다.

◈요양급여비용 다발생 청구착오 사례 Q&A
Q. 전화로 검사결과를 듣고 상담한 경우에도 보험으로 진찰료를 산정할 수 있나요?
A. 진찰료를 산정할 수 없다. 의료법 및 국민건강보험법에 의하면 진료는 의료기관 내에서 반드시 이루어져야 한다. 따라서 진료담당 의사가 전화로 검사결과 등을 안내하고 상담하는 경우 진찰료는 산정할 수 없다.

Q. 최근 감기 때문에 진료를 받고 3일분의 약 처방을 받았다. 한 달 뒤 편도선염으로 진료를 받은 경우 초진료 산정이 가능한가?
A. 재진진찰료로 산정해야 한다. 감기, 위염, 배탈, 질염 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우, 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지, 완치 후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견된다. 완치 후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정해야 한다.