TPI실시 동일부위 물리치료 후 임의비급여 부당

법원 "수진자와 비급여 합의해 진료비 받는 건 부당행위"

근막동통유발점 주사자극치료(TPI)를 실시한 동일부위에 물리치료를 실시한 후 이를 임의비급여로 처리한 것은 부당청구라는 판결이 나왔다.

서울행정법원 제11행정부(부장판사 서태환)는 최근 H병원이 보건복지부와 국민건강보험공단을 상대로 낸 과징금부과처분취소와 요양급여비용환수처분취소 소송에 대해 원고 패소 판결을 선고했다.

임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자와 이에 대한 보험비급여를 합의해 진료비용을 수진자로부터 지급받는 것은 관계법령의 '부당한 방법'에 해당한다는 이유에서다.

앞서 복지부는 TPI실시 후 같은 날 동일부위에 물리치료나 근육주사를 실시한 경우 1종만 요양급여비용으로 산정해야 함에도 H병원이 이를 위반해 부당청구행위를 했다고 밝혔다.

현지조사 결과 H병원이 물리치료 등의 비용은 요양급여비용으로 청구하고 수진자에게는 TPI 1주사부위당 1천원~2천원을 추가해 별도로 징수하는 행위를 적발했다는 것이다.

이에 복지부와 공단은 H병원에 요양급여비용 1억 3천여만 원의 환수처분과 과징금 6억 7천여만 원의 행정처분을 내렸다.

그러나 H병원은 "2008년 10월, 요양급여의 적용기준과 방법에 관한 세부사항이 개정되기 전에는 TPI실시부위와 같은 부위에 물리치료가 실시된 경우 1종에 대해서만 요양급여비용을 인정한다고 규정돼 있으나 나머지 1종의 급여비용에 대한 규정은 없었다"고 반박했다.

이어 "수진자의 사전 동의를 받아 TPI 실시부위와 같은 부위에 물리치료를 실시했기 때문에 부당한 방법이 아니다"라고 피력했다.

이와 관련, 재판부는 "국민건강보험법에서 정한 부당한 방법은 요양기관이 정해진 진료수가 등을 위반-초과한 경우 뿐 아니라 그 기준과 절차에 따르지 않고 보험자 등으로부터 보험급여비용을 받은 경우에도 해당한다"며 "따라서 임의로 비급여 진료행위를 한 행위 등은 부당한 방법에 해당한다"고 밝혔다.

재판부는 이어 "원고가 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'이 개정되기 전에 외래진료 시 물리치료와 TPI주사를 동시에 실시하고 요양급여비용을 지급받으며 수진자로부터 진료비용을 따로 받은 사실이 인정된다"고 원고 패소판결을 내렸다.

한편, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 개정되기 전에는 외래 진료시 물리치료와 국소주사 등을 동시에 실시한 경우에는 1종만 인정하도록 규정하고 있었으나 2008년 9월 개정된 이후에는 외래진료 시 물리치료와 국소주사 등을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고 1종은 환자가 전액 본인이 부담한다고 개정됐다.