공단, 올해 중점사업 ‘허위·부당청구 근절’ 채택

데이터마이닝 활용 부당 예측모형 고도화 및 전산점검 강화

건보공단이 요양급여비 지출에 대한 모니터링 및 분석역량을 강화해 요양기관의 허위ㆍ부당청구를 근절시킨다는 계획이다. 또, 이를 통해 재정누수를 막아 건강보험의 재정의 안정화를 도모한다는 방침이다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)의 2011년 사업운영계획서에 따르면 지난해보다 더 다양한 방법으로 허위-부당청구를 근절한다는 계획을 세우고 있는 것으로 나타났다. 지난해 건보공단은 허위·부당청구감시를 위해 건강보험 급여관리시스템 NHI-BMS(구 FDS)를 개발, 현재 운영 중에 있다.

특히, 건보공단은 올해 요양급여비 지출 모니터링 및 분석역량 강화한다. 데이터마이닝을 활용한 건강보험 급여관리시스템 고도화로 허위ㆍ부당청구 패턴분석 및 예측역량을 강화하고, 요양급여비 적정청구 풍토조성과 보험재정 안정화를 도모한다는 입장이다.

이를 위해 공단은 데이터마이닝을 활용한 부당 예측모형 고도화 사업을 실시하는가 하면, 모형 고도화 및 추가개발 용역사업을 수행한다.

공단은 요양급여비 지출 모니터링 및 분석역량을 강화할 경우, 재정안정 도모와 함께 의료기관의 부당청구 동기저하를 유도가 강화되는 것은 물론, 데이터마이닝을 활용한 통계적ㆍ과학적 업무혁신이 정착될 것으로 내다봤다.

또한, 건보공단은 요양기관 급여청구의 적정 관리를 위해 급여조사에 대한 부분도 강화한다. 이는 지능화ㆍ은밀화되는 요양기관 허위청구 유형조사 강화로 보험재정 누수를 방지하고, 건전한 청구문화 정착을 통한 보험재정 건전성을 제고하겠다는 것이다.

건보공단은 또, 요양기관의 적정청구 및 심사기능 효율화 유도, 보험재정 방지 및 보험자 역할 기능 증대를 위해 전산점검 및 전문인력 양성에 나선다.

전산점검ㆍ보험자 이의신청 확대 추진을 위해 BMS 구축 개발 모형을 적용한 이의신청을 확대 추진할 예정이다. 건보공단은 이를 통해 요양급여비용 심사결정 내역의 재점검 및 보호자 이의신청 활성화로 보험재정을 보호할 수 있다고 예상했다.