무릎관절염 부종에 실시한 압박치료는 산정불가

심평원, 착오청구 주의해야…비자극검사 1회만 인정

압박치료, 맛사지 치료 등의 착오청구가 흔하게 발생하고 있어, 의료기관들의 주의가 당부되고 있다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 서울지원은 최근 3~5월 착오청구 사례를 공개했다. 이번에 공개된 착오청구 사례에는 기본진료료, 검사, 약제 등 실제 의료기관에서 흔하게 발생하고 있는 청구 사례를 질의응답 형태로 안내했다.

먼저, 압박치료의 경우 수술 후 혹은 방사선 치료 후 등에 생긴 림프부종의 경우와 정맥염, DVT(Deep vein thrombosis), 말초혈관질환 등 혈관성질환에 생긴 국한부종에 한해 인정하고 있다.

따라서 무릎 관절염으로 인한 부종이 있는 경우 압박치료를 할 경우 인정되지 않는다.

이와 관련해 심평원은 “전신부종, 상세불명의 부종, 척추상병, 상ㆍ하지 상병, 마비 상병 등에 실시시 압박치료 제외대상”이라며 “따라서 관절염으로 인한 부종에 실시한 압박치료도 인정되지 않는다”고 말했다.

또한, 맛사지 치료와 관련한 착오청구도 적지 않았다. 기기를 이용한 맛사지 치료는 산정불가하며, 수기로 20분이상 직접 실시한 경우에 한해 산정이 가능하다.

허리의 염좌로 인한 맛사지 치료 역시 산정되지 않는다. 맛사지 치료는 근마비로 인한 연부조직위축 상병인 위축ㆍ구축 상병, 마비상병, 림프부종 및 부종, 연축, 사경상병에는 인정토록 하고, 그 외 상지ㆍ하지 관련 상병, 척추관련 상병 등에는 불인정 된다.

다만, Bell`s palsy상병에 맛사지 치료는 산정가능하다.

심평원은 “신경장애 상병에서 안면신경은 mixed nerve로 대부분 운동신경으로 구성돼 있으므로 얼굴부위의 신경장애 상병에 실시한 경우 인정된다”며, “사지 신경손상 중 신경총(얼기)손상 또는 단신경의 경우는 운동신경의 장애로 근 마비에 의한 연부조직의 위축이 나타난 경우에만 인정하고, 순수한 감각신경(상지: superfical radial nerve, medial antebrachial cutaneous nerve, lateral antebrachial cutaneous nerve, 하지: sural nerve, saphenous nerve, lateral femoral cutaneous nerve 등) 장애는 인정하지 않는다”고 설명했다.

한편, 심평원은 논란이 됐던 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위를 안내하며, 착오청구 방지에 나섰다. 산전진찰은 임신부 및 태아의 건강을 평가해 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미한다.

산절진찰의 요양급여대상 검사는 ▲혈액학검사 ▲요검사 ▲혈액형검사 ▲매독반응검사(매독혈청검사) ▲HBsAg(B형간염 S항원검사) ▲모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A) ▲풍진검사(IgG, IgM) ▲에이즈검사 ▲비자극검사: 가) 임신28주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 나) 위 가)의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담해야 한다.

비급여대상 검사는 ①초음파검사 ②유전학적 양수검사 ③자궁경부세포진검사 ④ 위 ①~③ 이외 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 3호 가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목 등이다.