“저가약 투약 고가약 청구·빈번” 사례공개

심평원 현지조사, 부당청구 사례 적발

저가약을 사용한후 고가약 보험약가로 청구하거나 의약품 실구입가 청구를 위반하거나 차등수가를 위반하는 사례가 빈번하게 적발된 것으로 나타났다.
 
심평원은 최근 의·약사 대상 현지 조사교육을 실시하고 현지조사시 적발 빈도가 높은 부당청구 사례를 공개했다.
 
특히 주요 위반사례에서 약국이 규정을 제대로 숙지하지 못해 적발되는 경우가 있어 각별한 주의가 요구되고 있다는 것이다.
 
조사결과에 따르면 실제 사용한 개수나 용량보다 증량하여 청구하는 사례가 나타나고 있다. 그 예로 항생제의 경우 한사람에게 600mg중 300mg 사용후 나머지 용량을 다른 한사람에게 투여했으나 한사람에게 600mg를 사용한것 처럼 증량 청구하고 있는 것이 적발되고 있다.
 
또한 의약품이나 치료재료의 경우 상한가 범위내에서 실구입가로 청구해야 하나 실구입가(할증수량 포함 산정)를 위반하여 청구하고 있다는 것.
 
이와 함께 실제로 내방하지 않았음에도 내방한 것 처럼 투약한 것으로 청구하거나, 내방일수를 늘여 허위청구 하는 경우도 적발되었다.
 
의약분업 예외지역에서는 1일 내방하여 30일분을 장기 조제·투약했으나 이를 6일 내방하여 각각 5일분씩 조제·투약한 것으로 조작, 투약일수를 분할하여 늘여 청구하는 경우가 나타나고 있다.
 
또한 의료법·약사법을 위반하여 임의 변경하거나 임의로 대체조제하는 경우가 있어 별도로 법규에 의해 처벌되고 있다.
  
차등수가와 관련, 약사는 상근자를 원칙으로 하나 시간제·격일제 근무자 등 차등수가제도 도입취지에 어긋나는 약사를 허위로 등록신고 한 후 약제비를 부당청구하는 경우가 약국에서 흔히 발생하고 있다.
 
또 차등수가와 관련, 휴가·입원등으로 인해 개설약사 또는 근무약사 등의 인원변경이 있을 경우 반드시 '요양기관 변경사항 통보서'를 작성해 심평원 관할지원에 제출해야 된다.
 
이밖에도 실제 투약하지 않은 행위를 청구하거나 약사가 아닌 약국의 종업원이 처방전에 따라 약을 조제하고 해당 약제비를 요양급여 비용으로 청구하는 등 무자격자 청구도 주요 위반사례로 나타나고 있다.
 
강희종 기자([e-mail])
2005-08-31