노인장기요양보험 부당청구 잡을 시스템 마련한다

건보공단, 부당청구감지시스템 도입…리스크 마트 구축 진행

국민건강보험공단(이사장 김종대)은 2014년까지 노인장기요양보험 급여비용의 거짓·부당청구 색출 및 탐지를 위한 부당청구감지시스템을 도입한다.

이를 위한 전단계로 이달부터 내년 1월까지 ‘노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart) 구축’ 사업을 추진한다고 밝혔다.

장기요양기관의 부당청구 수법은 날로 다양화·지능화되고 있어 부당청구를 사전에 차단하거나 사후에 적발할 수 있는 근본적인 시스템이 필요한 것으로 지적되어 왔다.

공단은 지난해 진행한 ‘장기요양 급여비용 심사․분석기반 점검 및 향후 발전방향’을 위한 연구용역 결과에서 부당감지시스템(Fraud Detection System : FDS)을 도입해 활용하는 방안을 제안 받았으며, 이를 위해 내·외부 데이터를 통합해 다양한 부당요인을 체계화하여 부당청구 위험요인을 관리하는 리스크 마트를 구축하기로 했다.

올해 추진할 주요 내용은 그간의 부당적발 자료를 기초로 한 통계 기반의 ‘모델 룰’과 급여비 산정기준 등에 기초한 ‘비즈니스 룰’을 만들어 부당요인을 체계적으로 인지할 수 있는 데이터를 생성하는 리스크 마트를 구축하고, 구축된 자료를 기반으로 부당모형을 개발하게 된다.

약 1년여간의 시험운영을 거쳐 2014년부터 부당청구감지시스템을 구축해 운영할 계획이다.

공단 관계자는 “리스크마트 구축을 계기로 자료관리의 체계화와 통계기법을 활용한 분석이 가능함은 물론 장기요양보험의 올바른 수급질서 확립 및 재정 건전성 확보를 위한 FDS 도입 기반이 조성될 것으로 기대하고 있다”고 밝혔다.

한편 공단은 2008년 이후 현지확인심사, 보건복지부의 현지조사 등을 통해 526여억원의 장기요양급여 부당청구 비용을 환수 결정했으며, 재정누수 방지를 위해 교육 및 계도를 통한 건전한 청구 풍토 조성, 신고포상금제 운영을 통한 감시기능 확대 등 부당청구 방지를 위한 노력을 해왔다.