“유방 재건술은 미모 위한 성형수술 아니다”

금융분쟁조정위, 실손의료보험 치료비 전액 지급 결정

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 유방암 환자들이 유방절제 후 받는 유방 재건수술비용도 실손의료보험에서 100% 보상지급해야 한다고 결정했다.

위원회에 따르면 A씨(39)는 유방통으로 내원 후 정밀검사를 받은 결과, 암으로 진단돼 절제수술과 재건술을 동시에 시행했다.

이에 보험회사는 절제수술 비용에 대해서는 전액 지급했으나 재건술 비용은 일부(청구금액의 40%)만 지급해 분쟁이 발생했다.

보험회사 주장에 따르면 “실손의료보험 약관상 건강보험법을 적용받아야 전액 보상하는데 재건술은 이에 해당하지 않으며 치료보다는 성형목적에 가까워 약관상 보상하지 않는 손해에 해당하나, 동 수술이 우울증 예방 등을 위해 필요하다는 담당 의사 소견 등을 받아들여 일부라도 지급했다”는 것이다.

실손의료보험 약관에 따르면 “재건술 비용을 전부 보상받기 위해서는 국민건강보험법을 적용받는 수술이어야 하고 동시에, 보상하지 아니하는 손해인 ‘미모를 위한 성형수술’에는 해당하지 않아야 한다”고 규정돼있다.

위원회는 이에 대해 “소관 정부부처인 보건복지부에서는 ‘유방재건술’을 국민건강보험법이 적용되는 수술로 보고 있다고 판단하고 있다“고 밝혔다.

또 “여성의 성정체성과 관련된 중요한 신체 일부를 절단한 후 원상회복시키는 치료이지, ‘미모를 위한’ 성형수술로 보기는 곤란하기 때문에 약관에 따라 전액 보상해야 한다”고 조정결정했다.

그간 보험회사들은 “유방 절제후 재건은 신체의 필수기능개선 목적이 아니므로 치료보다는 성형에 가깝다”는 이유로 보험금 지급을 회피해 왔다.

그러나 위원회는 유방 절제 후 예상되는 우울증이나 인체 비대칭으로 인한 합병증 예방을 위해 필요하다면, 원래 모습으로의 유방 재건은 치료를 위한 것으로 보아야 하므로 보험회사는 환자 부담금 전액을 지급하라고 결정한 것이다.

또 이번 결정에 대해 “유방재건술의 경우 생명유지 또는 발생된 질병 치료와는 직접적인 관련이 없다 하더라도 여성의 정상적인 생활 유지를 위해 반드시 필요하다면 일반적인 성형수술과는 구분해서 보아야 한다는 내용“이라고 설명했다.

이어 “여성 암환자들의 정신적 고통 등을 충분히 배려해 약관상 성형의 의미를 현실성 있게 재해석한 최초 사례”라고 의미를 부여했다.

위원회는 이번 사례를 계기로 “관련 분쟁 해결뿐만 아니라 경제적 부담 등으로 재건술을 받지 못했던 유방암 환자들의 정신적 고통 완화와 사회활동 복귀에 많은 도움이 될 것으로 기대한다”고 밝혔다.