진료비 심사결과, 결국 내년부터 공개

심평원, 국감 추궁에 결단?…의료기관 갈등 감소 기대

건강보험심사평가원은 최근 국정감사에서 ‘진료심사평가위원회 심사결과’를 내년부터 공개하겠다고 밝혀 관심이 모이고 있다.

그간 심평원은 전산심사 이외에 난이도가 높거나 전문성을 요구하는 진료심사평가위원회 심사 건에 대해서는 심사결과를 거의 공개하지 않아 베일에 가려져 왔었는데 지난해 진료심사평가위원회는 총 9487건의 심의안건 중 96건에 대해서만 심사결과를 공개한 것으로 밝혀졌다.

김용익 민주통합당 의원은 지난 16일 심평원 국정감사에서 진료심사평가위원회 심사결과와 관련해 “심평원이 심사결과를 공개하지 않는 것은 재판부가 판결문을 공개하지 않는 것과 같다. 공개 방안을 마련해 제출하라”고 심사결과 공개를 촉구한 바 있다.

이에 심평원은 국정감사 과정에서는 이례적으로 ‘진료심사평가위원회 심의건 공개방안’을 확정해 직접 발표해 주목을 받았다.

주요 내용 중 조혈모세포이식 및 면역관용요법 사전승인 심의 건은 그 동안 전면 비공개해 왔지만, 급여대상자로 인정된 심의결과에 대해서는 내년 1월 1일부터 모두 공개키로 결정했다.

또 급여대상자로 인정되지 않은 심의결과에 대해서도 대표적인 유형과 사례를 내년 1월1일부터 홈페이지에 공개해 의료기관과 환자의 이해를 돕기로 했다.

복지부 고시 제정(개정)과 관련된 심사결과와 학회의견을 조회 중인 심사결과도 그간 전면 비공개 대상이었지만, 복지부 고시로 반영되지 않은 심사결과와 학회의견 조회가 끝난 심사결과에 대해서는 내년 1월1일부터 모두 공개할 방침이다.

진료환자 개별상태에 국한된 특정 건이기 때문에 실익이 없다며 공개를 거부했던 심사결과도 내년 1월1일부터는 전면 공개된다. 다만, 공개하지 말아야 할 상당한 이유가 있는 경우에 대해서는 비공개할 수 있다고 밝혔다.

심평원 7개 지원에서 수행하고 있는 지역심사평가위원회 심사결과에 대해서는 상근인력 부족 등 현지 심사역량이 부족한 점을 감안해 2015년부터 자체적으로 공개키로 했다.

평가위원들이 진행하는 진료심사평가위원회 심사결과뿐만 아니라 심평원 심사직원들이 진행하는 ‘전문심사 심사결과’도 공개된다. 다만, 전문심사 심사결과가 연간 1억5천만 건에 달한다는 현실적인 제한점 때문에 내년 1년 동안 전문심사 결과를 최대한 세부적으로 유형화하는 작업을 거쳐 2014년부터 공개키로 결정했다.

이에 대해 김용익 의원은 심평원의 진료비 심사에 있어 ▲심평원-의료기관 간의 갈등 감소, ▲심평원 심사에 대한 의료기관의 예측가능성 증가, ▲심평원 심사역량 강화 등 세 가지 측면에서 획기적인 전환점이 될 것으로 기대했다.

김 의원은 우선 심평원과 의료기관 간의 불필요한 갈등을 줄일 수 있을 것으로 기대했는데, 그간 의료기관들은 심평원의 진료비 삭감 조치에 대해 이유를 알 수 없어 심평원에 심사결과를 공개하라는 민원이 많았다며 심사결과를 공개하게 되면 의료기관의 궁금증을 해소해 갈등 소지를 줄일 수 있고, 민원 처리에 따른 불필요한 행정력 낭비도 줄일 수 있게 된다고 전망했다.

또 의료기관 진료의 예측가능성을 높일 수 있다고 강조했는데, 심사결과가 공개되면 초기에는 심사결과를 높고 심평원과 의료기관 간의 의견차이가 발생할 수도 있지만 심사결과가 ‘공론화’ 과정을 거치게 되면서 의견 차이를 줄일 수 있고, 이러한 과정을 계속 거치다보면 진료비 심사기준이 모두가 합의하는 방향으로 수렴될 수 있어 진료비 심사에 대한 의료기관의 예측가능성도 그만큼 높아지게 된다고 설명했다.

심평원의 심사 역량 강화와 관련해서는 진료비 심사는 누가 심사하느냐에 따라 개인 편차가 존재할 수 있고 심평원의 7개 지원 간에도 심사결과에 차이가 있을 수 있는데 심사결과를 심평원 외부의 전문가, 환자, 시민단체가 피드백 하는 과정을 거친다면 심평원이 심사의 질과 일관성을 확보하는데 도움 될 것으로 내다봤다.

김용익 의원은 심사결과 공개는 우리나라 건강보험체계에서 요양기관과 보험자 사이의 공정한 심판자 역할을 맡고 있는 심평원 역할을 더욱 공고히 할 수 있는 계기가 될 수 있으며, 의료기관에 진료의 방향을 제시하고 예측가능성을 높여 줌으로써 불필요한 진료를 감소시켜 의료자원의 효율적 활용과 건강보험재정 건전화에도 도움이 될 것이라고 밝혔다.