심평원, 급여기준 결정 및 평가영역 선정 공개

심사와 평가 과정에 의료전문가·소비자 참여 방안 모색

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 29일 ‘심사평가의 참여와 공개’를 주제로 심사평가원 지하대강당에서 심평포럼을 개최했다.

이번 포럼은 건강보험심사평가원의 핵심 업무인 심사와 평가과정에 의료전문가와 소비자를 어떻게 더 많이 참여시켜 나갈 수 있는지에 대해 방안을 모색하고자 마련됐다.

이날 포럼에서는 심평원측 담당자들의 발표가 있었는데 김수경 연구조정실장은 “심사평가원은 보건의료에 있어 전문가의 참여를 확대하고, 소비자의 참여를 보장하는 방안으로 급여기준 결정과 평가영역을 선정해 공개하는 방법에 주목하고 있다”며 “이를 위해 건강보험 급여기준 공개를 전문가와 소비자에 맞게 보완·확대하고, 결정과정의 투명성을 높여 나가도록 하겠다”고 말했다.

이어 “구체적 방안으로 임상진료지침과 심사·평가기준의 연계방안을 마련하고 있으며, 이를 통해 의료계의 자발적 기준개발 및 제안, 그리고 다양한 의견수렴을 통한 심사와 평가의 투명성이 제고될 것으로 기대된다“고 덧붙였다.

이기성 급여기준실장은 “현 급여기준의 문제점은 의료현장과의 차이, 보험재정에 대한 고려, 공급자와 소비자 간 정보제공의 한계, 이해관계자의 참여기준 미흡 등”이라며 “앞으로는 급여기준 개선 및 공개의 큰 방향을 합리적 급여기준 설정, 급여기준 정보공개 강화, 이해관계자 참여 활성화 등에 초점을 맞춰나가겠다”고 말했다.

이와 함께 “합리적 급여기준 설정에 대한 구체적 방안으로 불분명한 급여기준 명확화와 행위포함 치료재료 현실화를 계획하고 있다”며 ▲급여기준 정보공개 강화에 대해서는 홈페이지 게시방법 개선, 정보 접근성 강화, 급여기준 정보제공 확대 ▲이해관계자 참여 활성화는 전문가 의견수렴창구를 상시 개설해 의료전문가 참여 확대 및 급여기준 제·개정 과정에 시민이 참여할 수 있는 모델을 개발해 의료소비자 의견수렴을 정례화 하는 방안을 추진하고 있다고 밝혔다.

김학주 상근심사위원은 “진료심사평가위원회 심의사항 공개의 취지는 요양급여기준에 의거, 의학적 전문심사 결과를 공개해 심사의 투명성과 수용성 제고, 임상현장의 적정진료 제공 환경조성에 있다”며, “공개의 범위와 절차는 진료심사평가위원회 중앙심사평가조정위원회에서 심의한 안건 중 보편적으로 적용 가능한 대표사례를 매월 홈페이지 및 보도자료를 통해 공개하겠다”고 말했다.

또 “앞으로 중앙심사평가조정위원회 심의건 공개 확대, 전문심사사례 유형 공개, 지역심사평가위원회 심의건 공개, 정보공개 고객평가단 구성·운영 등도 추진해나갈 계획”이라고 말했다.

김계숙 급여평가실장은 “적정성 평가는 요양기관에서 제공하는 의료서비스의 의약학적 타당성과 비용효과성을 평가하는 것으로 의료의 질향상 및 비용부담의 적정성 도모에 그 목적이 있다”며 현재 평가의 참여와 공개과정은 ▲계획단계에서는 평가항목의 세부계획을 평가 최소 2개월 전에 공개 ▲기준개발 단계에서는 전문가 자문회의, 중앙평가위원회, 내부연구, 연구용역 등을 통해 의료계 등과 평가기준 공동개발 진행 ▲피드백 단계에서는 요양기관에 평가결과를 통보함으로써 진료행태 개선과 의료의 질 향상을 독려하고, 국민에게는 병원평가 정보와 병원진료비 정보를 안내해 국민의 알권리를 보장하고 있다고 설명했다.

김 실장은 “앞으로 추진방향은 고객의 요구를 반영해 평가항목에 대한 의료계·학회등과 사전협의, 조사자료 축소 및 제출자료 최소화, 평가대상 선정 시 소비자 요구 반영 및 병원평가 정보에 대한 접근성 향상을 계획하고 있다”며 “참여 창구 다양화, 의료계참여를 통한 기준개발, 소비자 참여 평가 등을 통해 평가전반에 대한 의료계와 소비자의 참여를 확대할 예정”이라고 밝혔다.

이어진 토론에서는 김 윤 심사평가연구소장이 좌장을 맡아 진행됐는데 대한병원협회 나춘균 보험위원장, 성빈센트병원 이상원 신경외과 교수, 양훈식 근거창출임상연구국가사업단장, 이은봉 서울대학교병원 기획 부실장, 오숙영 소비자시민모임 운영위원, 양봉석 환자복지센터 소장, 김경자 민주노동조합총연맹사회공공성강화위원장, 이태근 보건복지부 보험평가과장이 참여했다.