의료·보험업계간 의료심사 마찰 개선되나?

의협-생보협, 의료심사자문위 설립해 심사 공정화 추구

대한의사협회(회장 노환규)가 생명보험협회와 보험금 지급 관련 ‘의료심사자문위원회’(이하 ‘자문위원회’) 설립에 대한 MOU를 체결하는 방안을 검토 중에 있다고 22일 밝혔다.

의료환경은 급속히 변하고 있는데 보험금 지급 등에 있어서는 각 보험사간 판단기준이 서로 상이하여 잦은 분쟁이 반복되고 있는 현 상황을 타개해 나가고자 하는 포석인 것.

의협이 설립을 검토 중인 자문위원회는 의협 내에 설치되며, 생명보험협회에서 의뢰한 신의료기술 발전에 따른 장해 및 수술보험금 지급 관련 판단기준 즉, ▲보험사고환자의 치료와 사고와의 인과관계 여부 ▲보험사고환자에 대한 장해평가 적정여부 및 예상장해의 평가·심사 ▲보험사고환자에 대한 의료기관 치료내용의 적정여부 ▲보험사고환자에 대한 진료비 적정여부 등의 심사내용을 산하 전문학회의 자문을 받아 공정하게 심의․결정한 후, 그 결과를 다시 생명보험협회에 전달하는 역할을 담당하게 된다.

생명보험협회 내에는 ‘의료심사 실무협의회’가 구성되어 의료심사자문 의뢰 협의 등의 업무를 진행하게 된다.

MOU 체결 검토 작업을 진행 중인 이용진 기획이사는 “의협이 생명보험협회와의 MOU 체결을 통해 의료심사자문위원회를 운영할 경우 보험금 지급여부 검토기간의 축소로 신속한 보험금 지급이 이루어질 뿐만 아니라 의료계의 중립적·전문적·객관적 의견을 생명보험업계에 반영함으로써 소비자와 보험사-의료기관-의사간 불필요한 민원·분쟁 감소에 기여해 의사에 대한 대국민 이미지 개선, 소비자 권익 제고, 건강보험공단의 보험금 누수 방지 등의 순기능을 기대할 수 있을 것”이라고 내다봤다.

특히 “보험금 지급심사시 객관적 기준 확보 및 대외적 공신력 제고로 생명보험업계에 대한 소비자의 신뢰도를 향상시킬 수 있을 뿐만 아니라 생명보험업계와 의료업계간 상호 정보교류 확대 및 이해도 제고 등에 크게 기여하는 효과도 가져올 수도 있어 신중하게 검토를 진행하고 있다”고 강조했다.