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2025.05.18 (일)

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실손의료보험

“도수치료 비급여, 가이드라인 마련과 보장제한 통해 통제해야”

최근 도수치료 등 근골격계질환 관련 비급여 치료 항목에 대한 적정 의료이용을 유도하기 위한 도수치료 가이드라인을 마련하고, 통원 1회당 보장한도 설정 및 부담보·보장제한 선택특약 신설하는 것이 필요하다는 의견이 제시됐다. 13일 보험연구원에 따르면 김경선 보험연구원 연구위원이 ‘작성한 실손의료보험 도수치료 현황과 과제’ 보고서가 KIRI 리포트를 통해 공개됐다. 이번에 공개된 보고서에 따르면 2019년 기준 국민 3명 중 1명이 근골격계질환으로 의료기관에서 진료를 받았으며, 2019년 수진자 비율은 34.4%로 10년 전인 2009년(26.4%) 대비 7.9%p 증가하는 등 근골격계질환 환자가 증가하고 있는 것으로 조사됐다. 문제는 도수치료 등 근골격계질환 관련 대표적인 비급여 항목의 가격과 이용 규모가 전반적으로 증가하고 있다는 것이다. 실제로 도수치료는 2023년 기준 평균금액이 전년 대비 3.7% 인상됐으며, 최고금액(60만원)이 중간금액(10만원) 대비 6배의 가격 편차를 보였으며, 최고･중간･평균금액이 상급･종합병원보다 의원급으로 갈수록 증가하는 양상을 보이고 있는 것으로 나타났다. 또, 도수･체외충격파･증식치료는 2022년 기준 비급여 통원 의료비
- 김민준 기자
- 2023-11-14 05:35
보험업계 “비급여 관리 안하면 보장성 강화 효과없어”

정부가 2005년부터 건강보험 보장성 강화 정책을 꾸준히 추진해 왔지만 15년 이상 투입된 총 20조원 이상의 재원에 비해 정책 효과는 높지 않다는 지적이 보험업계에서 제기됐다. 현재 실손의료보험의 손해율은 건강보험 보장성 강화로 감소할 거라는 예상과 달리 100%를 훨씬 상회하는 수준을 유지하고 있다. 보험연구원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘실손의료보험 비급여 보험금 분석(정성희)’ 보고서를 공개했다. 보고서는 건강보험 보장성 강화 정책 시행에 따른 ‘비급여의 급여화’ 이후 실손의료보험의 보험금을 청구하는 과정에서 여전히 비급여로 남아있는 항목의 진료수가가 일시에 과도하게 인상되거나 진료량이 급격하게 늘어나는 현상이 빈번히 목격되고 있는 점에 주목했다. 이러한 현상이 건강보험 보장성 강화 정책의 효과 저조와 실손의료보험 손해율 상승의 공통 요인으로 작용한다는 것. 일례로 백내장 관련 비급여 검사의 급여화(2020년 9월) 이후 비급여 항목인 조절성 인공수정체(다초점렌즈)의 진료수가와 진료량은 비정상적으로 증가했다. 이로 인해 2020년 전체 실손의료보험의 보험금은 3% 이상 증가한 것으로 추정되고 있다. 구체적으로 백내장 관련 검사의 급여화 이후 검사료
- 손락훈 기자
- 2022-07-16 05:52
건강보험과 실손의료보험 연계 관리 근거 마련

기존 공사보험정책협의체를 통해 추진한 건강보험과 실손의료보험의 연계 관리를 보다 체계적이고 안정적으로 수행할 수 있도록 보건복지부와 금융위원회 양 부처의 협의·조정 근거가 마련된다. 복지부와 금융위는 14일 ‘국민건강 보험법’ 및 ‘보험업법’ 일부개정법률안이 국무회의에서 의결돼 국회에 제출될 것이라고 밝혔다. 이번 개정안은 고령화 및 만성질환 증가 등에 따라 국민의료비가 증가하는 상황 속에서, 다수의 국민이 가입한 민간 실손의료보험(2020년 신용정보원 가입자 통계 기준 3900만명 가입)과 전 국민이 가입한 건강보험의 상호 영향에 대한 실태를 정확히 파악하고 제도 개선을 하기 위해 마련됐다. 이번 개정안을 통해 양 부처는 안정적이고 체계적으로 실태조사를 실시하고, 이를 바탕으로 ▲실손보험 상품구조 개편 ▲비급여 관리 강화 ▲보험료율의 적정화 등 제도 개선을 추진해 국민 의료비 적정화에 기여할 수 있을 것으로 기대하고 있다. 이번 개정안의 주요 내용을 살펴보면, 기존에 공사보험정책협의체를 통해 추진한 건강보험과 실손의료보험의 연계 관리를 보다 체계적이고 안정적으로 수행할 수 있도록 양 부처의 협의·조정 근거를 마련한다. 공사보험정책협의체에는 복지부 제2차관,
- 신대현 기자
- 2021-09-14 11:31
정청래 의원도 실손청구간소화법 발의

요양기관에게 보험회사로 진료비계산서, 진단서 등 서류 요청을 강제화할 수 있도록 하는 내용의, 이른바 ‘실손청구간소화’ 법안이 또 발의됐다. 지난달에 이어 이달에도 관련 입법공청회가 열리는 등 실손청구간소화 법안의 5월국회 통과 여부에 의료계와 보험업계의 관심이 쏠리고 있다. 더불어민주당 정청래 의원은 7일 보험계약자, 피보험자 등이 요양기관에게 서류를 보험회사에 전송해 줄 것을 요청할 수 있도록 하고, 건강보험심사평가원에 해당 서류의 전송 업무를 위탁할 수 있도록 하는 내용의 보험업법 개정안을 대표발의했다. 정청래 의원은 “2020년 기준 전 국민 80%(4138만명)가 가입해 ‘제2의 건강보험’이라 불리는 실손의료보험은 건강보험이 보장하지 않는 사적 사회안전망의 역할을 하고 있다”며 “그러나 보험금 청구를 위해서는 진료비계산서, 진단서 등 많은 항목의 서류를 계약자, 피보험자 등이 직접 보험사로 제출하도록 돼 있어 보험금 청구에 어려움이 많은 실정이다. 보험계약자의 편의를 제고하기 위한 법안”이라고 제안이유를 설명했다. 실손청구간소화법은 4월 12일 더불어민주당 김병욱 의원도 발의한 바 있다. 김 의원 개정안도 보험계약자, 피보험자 등이 요양기관에게 진료
- 손락훈 기자
- 2021-05-08 06:38
한의계 “실손 한의 비급여 특별약관 추가하라”

한의계가 실손보험 손해는 ‘독점’의 필연적 결과라며, 건전한 경쟁구도 아래 적정 비급여 시장을 형성해 실손의료보험이 정상화할 수 있도록 주요 한의 비급여 치료를 특별약관으로 신설해야 한다고 요구했다. 대한한의사협회와 대한한방병원협회는 2일 공동성명서를 내고 “최근 보험업계와 금융당국이 실손보험료를 인상하고 할증을 적용하려는 움직임에 대해 우려를 표명하며, 맹목적인 실손보험료 인상/할증 이전에 국민의 의료선택권 보장 차원에서 주요 한의 비급여 치료를 특별약관에 추가하는 조치가 먼저 이뤄져야함을 강력히 촉구한다”고 밝혔다. 실손의료보험은 규모가 양적·질적으로 급속히 팽창해 이제 ‘제2의 국민건강보험’으로 불릴 만큼 국민들이 건강한 삶을 영위하는데 있어 든든한 동반자 역할을 하고 있다. 한의협과 한방병원협회는 “그러나 안타깝게도 2009년 표준약관 제정 시 한의 비급여 치료가 실손보험 보상항목에서 제외됨으로써 국민의 의료선택권은 제한되고, 실손보험 보장여부가 의료선택을 결정하는 비정상적인 구조로 변질돼 현재에 이르고 있다”며 “건전한 경쟁구도가 사라진 의료환경에서의 무차별적 비급여 의료비 상승이 결국 실손보험의 고질적 손해구조를 만든 근본적 원인인 셈”이라고 지적
- 손락훈 기자
- 2021-03-02 10:15
보험업계 “비급여 많이 이용하면 실손보험료 올리자”

실손의료보험 제도의 안전성·지속성 및 가입자의 형평성·선택권·건강보장 지속을 위해 상품구조를 개편해야 한다는 주장이 제기됐다. 비급여에 대한 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입, 급여·비급여의 보장구조 분리, 자기부담금 상향, 재가입주기 단축 등이다. 보험연구원은 최근 이 같은 내용의 ‘실손의료보험 제도 정상화를 위한 과제: 상품구조 개편을 중심으로(정성희·문혜정)’ 연구보고서를 공개했다. 실손의료보험은 공적 건강보험의 보완형 역할을 수행해 왔으나, 최근 제도의 지속가능성이 우려되고 있으며 가입자 간 형평성과 공보험의 재정누수 문제도 제기되고 있다. 보고서의 상품구조 개편(안)을 보면 ▲실손가입자의 개별 비급여 의료 이용량(청구 실적)과 연계해 할인·할증하는 방식의 보험료 차등제 ▲현재 급여·비급여의 포괄 보장 구조를 의료 특성을 감안해 주계약과 특약으로 분리·운영 ▲합리적 의료 이용 유도, 도덕적 해이 완화 등을 고려, 급여·비급여에 대해 자기부담률 20·30%, 최소공제금액 1·3만원 적용 ▲의료환경 변화 및 건강보험 정책 추진에 능동적으로 대응하기 위해 현행 15년인 재가입주기를 5년으로 단축 등이 제안됐다. 연구자는 상품구조가 개편되면 착한실손 대비
- 손락훈 기자
- 2021-01-21 06:00
실손 손해율 상승 “의원급 비급여 증가가 원인”

보험업계가 실손의료보험의 손해율 상승 요인으로 의원급 의료기관의 실손 청구 및 비급여 증가를 지목했다. 대형병원은 코로나19 및 건강보험 보장성 강화 영향으로 비급여진료 감소 효과가 발생했지만, 의원급은 실손 청구 및 비급여 증가가 꾸준히 유지됐다는 분석이다. 특히 치료 재료대, 처치 및 수술료 등 과잉의료에 취약한 항목 중심으로 비급여 청구 증가세가 지속됐다고 언급하며, 실손의료보험 손해율 상승이 의료계의 과잉진료 때문이라고 에둘러 표현했다. 보험연구원은 28일 이 같은 내용의 ‘최근 실손의료보험 청구 실태와 시사점(정성희)’ KIRI 리포트를 발간했다. 2017년부터 시행된 건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 손해액 감소로 이어질 것이라는 예상과 달리 실손보험의 손해율과 위험손실액은 2018년부터 지속적으로 증가해 왔다. 2020년 상반기 실손의료보험 손해율은 131.7%로 2019년 하반기 대비 다소 감소했으나, 전년 동기 대비 2.6%p 증가해 1.4조원의 위험손실이 발생했다. 코로나19 등으로 발생손해액의 증가율은 다소 둔화됐으나, 2020년 적용 요율 인상의 최소화 등에 따라 실손 손해율은 전년 동기에 비해 오히려 증가했다. 특히 건강보험 보장성
- 손락훈 기자
- 2020-09-29 06:00
보험업계 “헬스케어 활성화·실손심사 강화해야”

보험업계가 노후·일상 건강관리 및 만성질환·전염병 예방 강화를 위해 ‘헬스케어서비스’ 활성화가 필요하다고 강조했다. 또한 ‘실손의료보험’은 의료이용에 비례하는 상품·보험료 구조로 개편하고 전문심사체계를 구축하는 한편, ‘자동차보험’은 환자의 비합리적 의료 이용을 개선해야 한다는 의견이다. 보험연구원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘보험산업 진단과 과제’ CEO Brief 제2020-14호 보고서를 공개했다. ◇헬스케어서비스 보고서는 헬스케어서비스의 의료·비의료 영역 간 사각지대가 존재하고, 국민의 능동적 참여 유도를 위한 정책적 지원이 적어 보험회사의 헬스케어서비스 사업 확대가 어렵다는 지적이다. 보고서는 “복지부가 ‘비의료 건강관리 서비스 가이드라인(2019. 5)’을 제정했으나, 비의료기관이 건강검진 결과 등을 토대로 건강상태 평가 및 발병위험도 예측서비스 제공 시 의료법 위반소지 등 의료영역으로 간주되는 사각지대는 여전히 넓다”며 “국민들이 평소에 건강관리의 중요성은 높게 인식하고 있는 반면, 실천율 및 헬스케어 서비스에 대한 비용 지불 의사는 낮은 것으로 조사되고 있다”고 설명했다. 또한 법·규제 측면에서는 “보험회사는 데이터법, 의료법, 보험업법 간의
- 손락훈 기자
- 2020-09-22 05:50

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