“의료계 손실이 무분별한 수가인상 이유될 수 없다”

건강보험가입자포럼, 건정심 수가 인상 결정에 대한 입장

총 7940억원 규모의 수가인상안이 건정심을 통과한 것과 관련해 건강보험가입자포럼(이하 포럼)이 “의료계 손실을 빌미로한 무분별한 수가인상에 반대한다”고 밝혔다.

보건복지부는 지난 8일 내년도 건강보험 수가를 결정짓는 수가체계 개편안을 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에 상정했고, 원안 의결됐다.

올해 통과된 수가인상안은 2001년 상대가치점수 도입 이래 최대 규모의 일률적인 수가 상승(점수 상향조정)이 이뤄졌다.

선택진료, 상급병실 등 비급여 개편에 따른 의료계 손실을 보전하기 위해 7,940억원 규모의 수가인상이 이뤄졌으며 수가인상 대상 행위는 입원료 외에 1,602개에 이르는 행위와 7개 포괄수가제 질병군까지 포함됐다.

이와 관련해 포럼은 “비급여 개선에 따른 의료계 손실 보상을 빌미로 정부가 국민의 부담을 등한시 한 채 근거도 없이 건강보험재정을 마구 퍼주는 무분별한 수가 인상을 강력 규탄하며 이번 수가인상 방안을 재검토하라”고 촉구했다.

포럼은 무엇보다 수가 보상의 전제가 된 의료계 ‘손실’의 근거를 밝힐 것을 요구했다.

이번 수가인상의 목적은 비급여(선택진료, 상급병실) 개편에 따른 의료계 ‘손실’을 보전하겠다는 것이지만 손실 보전은 비급여가 병원의 정당한 진료행위이며 수입이라는 전제에서 가능한 것이므로 문제가 있다는 것이다.

포럼은 “비급여는 가격근거도 불명확하고 의료기관이 임의로 설정한 관행수가에 의해 수입이 결정되는 것이므로 적정 가격이라고 판단할 어떠한 근거도 없다”고 밝혔다.

특히 “환자가 전액 부담하는 행위별 선택진료비 부과 비율은 현재 20~100% 이나 선택진료 관련 규정(의료법, 선택진료에 관한 규칙)에는 가산 비율에 대한 정확한 근거가 제시되지 않았고 상급병실료도 의료기관별로 차이가 커서 무엇이 합리적인 가격인지 알 수가 없다”고 지적했다.

포럼은 “가격설정의 근거나 원가에 대한 객관적 평가가 선행되어야 한다”며 “정부가 비급여 가격의 객관적 검증없이 의료기관에 의해 결정된 독점가격과 이윤을 그대로 인정해 이를 모두 보전해주려는 것은 건강보험재정 관리자로서 무책임한 행동”이라고 비난했다.

포럼은 또 “불필요한 진료비 부담 주는 무분별한 수가인상 반대한다”고 밝혔다.

복지부가 의료계가 일방적으로 주장한 손실액을 수가보상과 직접적으로 연계해 선택진료, 상급병실 개편에 따른 수가보상액은 2014년 올해만 총합 7,940억원에 이르는데 이런 끼어맞추기식 수가인상이 불필요한 진료비 순증을 유발했다는 것이다.

포럼은 “더 심각한 문제는 재정중립을 근간으로 한 수가조정의 기본원칙이 무너진 것”이라고 지적했다.

선택진료비 개편에 따른 수가인상액 5,730억원은 대부분 “수술, 처치, 기능검사” 수가 상승으로 연계되었는데, 기본진료(진찰료, 입원료)를 제외한 나머지 5개 유형 “수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사”의 원가보전율은 현재 99%로 전체적으로 손실을 유발할 만한 수준이 아니다. 여기에 비급여 수익을 포함하면 원가보전율은 100%를 훨씬 초과한다는 것이다.

포럼은 “문제의 핵심은 행위유형간 원가보전율의 차이를 형평하게 조정하는 것”이라고 밝혔다.

행위유형 전체의 평균 원가보전율이 99%라면 손실이라고 볼 수 없고, 그렇다면 수가의 불균형 조정은 현재의 재정범위 안에서 충분히 해결 가능하다는 주장이다.

지난 2012년 기준 전체 행위료 지출 중 45%를 독식하는 “검체, 영상검사” 의 원가보전율은 각각 159%, 122%를 육박해 이들 행위의 ‘수가인하’가 우선 이뤄지고, 이를 통해 확보된 재원을 상대적으로 저평가된 행위의 수가상승으로 연계하면 된다는 것.

고평가된 행위의 수가는 그대로 둔 채 수가왜곡을 방관하고 불필요한 재정낭비를 초래하는 수가인상을 단행하는 것은 수가체계 왜곡하는 근본 원인이며 불필요한 진료비 증가만 유발 할 뿐이다. 환자부담만 가중시키는 수가조정 방식은 철회되어야 한다는 입장이다.

포럼은 수가인상 행위의 자원소모량과 원가자료 등 근거를 모두 공개할 것을 정부에 촉구했다.

이번 수가인상은 수술, 처치, 기능검사 행위 등(1,602개)의 일률적인 수가인상 외에도, 고도 중증환자 의료서비스 향상이라는 이유 하에 16개 항목에 대한 급여기준 완화와 수가신설 및 DRG 수가 조정까지도 포함되어 있다.

그런데 이러한 광범위한 수가조정을 단행하면서도 수가인상의 근거가 되는 각 행위의 자원소모량의 평가 등 인상 근거가 제시되지 않았다는 지적이다.

포럼은 “수술, 처치, 기능검사 등 1,602개 행위의 상대가치점수를 1.13~1.50배 상향 조정했는데, 상대가치점수의 구성요소인 의사업무량, 진료비용(보조인력 인건비, 재료비, 장비비), 위험도가 어떠한 이유로 상향조정 되었는지 그 이유와 근거를 밝히라”고 촉구했다.

다시 말해, 복지부가 파악한 개별 행위의 원가자료와 함께 개별 행위의 상대가치 구성요소의 조정근거를 분명히 제시해야 하며 만약, 이러한 근거 없이 수가인상이 결정된 것이라면 수가결정의 중대한 하자로 전면 무효화해야한다는 것이다.

포럼은 이번 건정심 회의에서 ‘캠슐내시경 검사’ 등 3건을 대상으로 필수급여와 선별급여 분류를 결정한 것과 관련해 ‘선별급여’는 건강상의 위험성과 비용부담을 환자에게 전가하는 제도라고 비판했다.

선별급여는 임상적 근거가 불충분 하거나 급여권에 대체행위가 있음에도 이를 일부 급여로 인정해 환자에게 비용과 건강상의 위험을 전가하는 제도로 폐지되어야 한다는 것. 비급여라도 임상적 유용성과 비용효과성이 입증되면 급여로 편입시키면 된다는 주장이다.

선별급여를 인정하고 환자부담을 차등화하는 것은 건강보험 급여원리와도 맞지 않으며 비급여 관리 측면에서도 선별급여는 해법이 아니라는 지적이다.

포럼은 선별급엳에 대해 “우선 임상적 유효성을 입증하지 못한 경우에 ‘퇴출’ 경로가 없는 근본적인 한계를 지닌다”며 “현존하는 비급여 항목을 모두 인정한 채 ‘환자부담 차등화’ 라는 방식의 ‘선별급여’ 적용은 건강보험 재정으로 환자를 대상으로 한 임상시험을 제도권에서 인정해 주는 것이므로 즉각 폐지되어야 한다”고 밝혔다.

포럼은 이번 수가인상과 관련해 “국민보다 의료기관의 이익을 우선적으로 고려하는 정책결정을 반복하는 복지부가 과연 건강보험재정을 관리할 자격이 있는지 묻지 않을 수 없다”고 의문을 표시했다.

또한 “합리적인 근거도 없는 무분별한 수가 인상방안을 즉각 철회하고 지속가능한 건강보험 재정관리를 위한 지불제도 개선방안을 제시하지 않는다면 보험료 납부 거부 등을 막을 수 없을 것”이라고 경고했다.