뺏으려는 공단, 지키려는 심평원…

공단 VS 심평원 청구권 끝장토론 벌여 입장차 확인

건보공단과 심사평가원이 해묵은 논쟁을 벌여왔던 현행 진료비 청구지급체계에 대한 끝장토론을 벌였지만 양측의 입장차만 확인하는 선에서 마무리됐다.

국민건강보험공단과 대한변호사협회는 4일 오후 4시 변협회관에서 ‘진료비 청구·지급체계의 법률적 문제점 및 해결방안’에 대한 법률포럼을 개최했다.

현재 건강보험심사평가원이 갖고 있는 건강보험 진료비 청구권을 건보공단 업무를 담당하는 양대 축인 공단과 심평원 중 누가 갖는 것이 타당한지 개선방안을 논의하는 포럼에서 이번 행사 개최를 주도한 공단 측은 시종일관 현재 심평원이 담당하는 진료비 청구권을 공단에 이양하는 것이 타당하다고 주장했다.

김진현 서울대 간호학과 교수는 건보공단이 건강보험 진료비뿐만 아니라 산재보험, 국가보훈처의 진료비 지출까지 총괄·관리하는 것이 타당하다는 이른바 ‘건강보험 일원화’를 주장했다.

김 교수는 “이를 통해 진료비 지출 효율을 극대화하고, 모든 요양기관은 건강보험 진료비를 공단에 청구해 진료비 심사·지급 후 각 보험자와 정산하는 것이 타당하다”고 밝혔다.

김진현 교수는 “현재 우리나라처럼 사회보험방식(NHI)을 도입하고 있는 독일, 프랑스, 일본이나 국가보건서비스방식(NHS)을 도입하고 있는 영국, 스웨덴, 이탈리아 등은 모두 보험자가 진료비 지출을 관리하고 있다”고 말했다.

송영경 건보공단 변호사 역시 “공단은 보험자로서 건강보험 재정관리 책임이 있음에도 불구하고 심평원의 심사통보에 따라 지체 없이 요양기관에 진료비를 지출해야 하는 현행 구조로 인해 무자격자, 체납후 진료, 타보험진료, 사무장병원 등에 따른 재정누수가 심각하다”고 문제를 제기했다.

이어 “공단에 진료비를 청구하는 시점부터 사전관리를 할 수 있는 시스템을 구축해 막대한 재정누수를 방지해야 한다”면서 “심평원은 (청구권을 공단에 넘기고) 급여비용의 심사와 급여의 적정성 평가에 집중할 필요가 있다”고 밝혔다.

진료비 청구권을 보험자인 공단이 갖는 것이 타당하다고 밝힌 건보공단 측 주장과 달리 심평원 측은 현행 체계에 큰 문제점이 없다고 주장했다.

현두륜 법무법인 세승 대표변호사는 “심평원은 공단과 독립되어 진료비 심사의 객관성, 전문성, 공정성을 확립하기 위한 심사기구”라면서 “진료비 지출관리를 공단으로 일원화하거나 기능을 통합하는 것은 적절치 않다”고 심평원 측 입장을 대변했다.

변창석 심평원 법무지원실장은 “최근 들어 공단 측이 진료비 청구권을 자신들이 가져야한다고 주장하고 있지만 심평원에 독립적인 심사평가기능을 부여한 것은 양 기관 협의에 의해 보건복지부 장관이 고시한 것”이라고 의미를 되새겼다.

이어 “실제로 현행체계로 인해 시간 중복 등의 어려움이 있는 것이 사실이지만 이는 공단이 보유한 자격정보를 심평원에 될 수 있는 대로 많이 제공함으로써 해결가능하다”며 “이를 통해 심평원이 청구심사단계에서 현실적 제약 없이 업무를 수행할 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

변 실장은 더 나아가 공단이 유일한 보험자라는 주장에 대해 반론을 제기했다.

그는 “타 사회보험제도를 살펴보면 산재보험은 고용노동부가 보험자로 명시돼있고 국민연금보험 역시 복지부장관 위탁으로 사업을 수행하는데 유독 건강보험만 보험자를 강조한다”고 지적했다.

변창석 실장은 ‘국가는 사회보장에 노력할 의무가 있다’고 규정한 헌법 34조 2항을 인용하면서 “우리나라 건강보험은 이원적 구조로 공단만이 보험자로서 일체의 업무를 할 수 있다고 해석하는 것은 타당하지 않다. 사실 실질적 보험자는 공단이 아닌 국가”라고 주장했다.

이어 “공단이 유일한 보험자라는 주장은 개별조합 단위에서 건강보험으로 통합되면서 무비판적으로 기존 논리를 답습한 입법적 오류”라고 지적하며 “공단이 재정적 차원에서 근거조항으로 그 의미를 되새기는 것이 타당하다”고 법조문 개정이 필요성을 역설했다.

끝으로 변창석 실장은 “현재 심평원이 다루는 청구물량만 연간 13억에서 14억 건에 달하는데, 이를 공단에 이양하려면 인력과 비용, 시간 측면에서 막대한 손해를 초래해 현실적으로 불가능하다”면서 “공단과 심평원이 지난 15년 동안 각각 나름의 전문성을 갖고 진화해온 만큼 앞으로 고유영역을 더욱 발전시킬 필요가 있다”고 밝혔다.