[신장내과] 말기 신부전 환자에서 초기 신대체 요법의 선택

-복막투석과 혈액투석의 비교-

 

동국대학교 의과대학 내과학교실

                                                                                           이 정 호, 탁 우 택

 

서 론

 

복막투석 (peritoneal dialysis, PD)은 20여년 전 기존의 혈액투석 (hemodialysis, HD)을 대치할 수 있는 신대체 요법으로 개발되었다. 하지만 초창기에는 복막투석의 효과에 대한 많은 논란 때문에 혈액투석이 여의치 않을 때만 시행하는 저급 투석요법으로 간주되었다. 이후 도관과 전달계 (Transfer delivery system)의 기술적 향상, 보다 생체적합한 투석액의 개발 및 효율적인 투석방법의 확립 등으로 PD에 대한 인식이 전환되어 현재는 HD와 함께 주된 신대체 요법으로 주목을 받고 있는 실정이다. 그동안 PD와 HD간의 비교 연구에서 서로 상반된 많은 논란이 있어왔다. 물론 HD와 PD는 분명히 다른 두 개의 투석방식이며, 이들 간에는 각각 장. 단점이 있다. 따라서 이들 투석방식은 대립적 (competitive alternatives)이 아니라 상호보완적 (complementary alternatives)으로 생각하는 것이 좋으리라 사료된다. 말기 신부전 환자는 국내에서도 매년 10% 이상 증가하고 있으며, 이들 대부분은 유지투석으로 HD와 PD 중의 하나를 선택하게 된다. 저자는 초기 신대체 요법으로서 PD의 역할에 대해 문헌고찰과 함께 알아보고자 한다.

 

다른 신대체 요법으로 전환에 미치는 영향 

 

복막투석의 50% 기술적 생존율은 3-5년이며(5,6) 7년 이상 장기 생존율은 4%에 불과하다고 보고하고 있다(7). 복막투석 탈락의 주요 원인은 사망, 신 이식 그리고 혈액투석으로의 전환이며, 특히 혈액투석으로의 전환은 심한 복막염, 한외여과부전 및 정신적. 육체적 쇠약감 등이 중요한 복막투석의 기술적 요인이다. 대부분의 경우 기술적 생존율은 HD가 PD보다 좋은 것으로 보고되고 있지만(8,9), HD는 혈관통로가 주요 문제로 남아있으며 혈관통로를 가능한 한 오랫동안 보존하는 것이 환자와 신장의사의 주요 관심사이다.

 

말기 신부전환자에서 신대체 요법으로 가장 좋은 삶의 질을 제공하는 것은 물론 신 이식이다. 사체 이식 신의 생존율은 10년에 40%이지만 이는 10년 후 절반에서 다시 투석을 받아야 된다는 의미이다. 따라서 처음 신대체 요법의 선택은 그 환자에게 장점이 최대화되고 단점이 최소화되는 방식이 되어야 한다.

 

1. 신 이식

이식 전 신대체 요법의 선택이 이식 후 결과에 미치는 영향은 크고 중요하다. HD는 지속적인 헤파린의 사용에 따른 출혈의 위험성, 이식 후에도 동.정맥루가 남는 등의 단점이 있고, PD도 영양상태, 복막염의 우려 및 도관의 위치에 따라 절개 부위에 영향을 미칠 수 있다는 점이 단점으로 지적되고 있다. Winchester 등은 HD에 비하여 PD에서 면역기능이 정상적이라고 보고한 바 있으며, 다른 연구에서도 PD가 HD에 비해 사체 신 이식 후 신장기능 정상화의 지연, 급성 신부전의 발생빈도, 이식 신 기능의 저하 및 이식 후 투석의 빈도가 PD환자에서 유의하게 낮다고 보고하였다. 따라서 투석방법의 선택도 이식에 미치는 영향을 고려하여 이루어져야 할 것으로 사료된다.

 

2. 혈관통로의 보존

적절한 혈관통로의 제작과 유지는 HD에서 중요한 문제로 남아있다. 미국에서는 투석 시작시 50%가 비영구적인 혈관통로를 사용하며 25%만이 실질적인 신대체 요법 시작 30일 전에 영구적인 혈관통로를 만든다고 한다. 일시적 도관 (temporary catheter) 설치는 정맥협착을 초래하고, 동.정맥루의 조기 사용은 누관 (fistula)의 영구적 손상을 초래한다. 이런 점에서 PD는 동.정맥루가 완전히 성숙되는 기간동안 가교적 치료 (bridge therapy)로도 사용할 수 있으므로 혈관통로 보존에 기여한다. 따라서 신대체 요법을 처음 시작할 때 PD요법은 최소한 PD치료 동안은 혈관통로를 보존하게 되며, 혈관통로로 인한 심혈관계의 부담도 덜어주게 된다.

 

3. 복막투석에서 혈액투석으로 전환

PD에서 HD로의 전환은 대부분 부적절한 투석 적절도, 한외여과부전, 심한 복막염 등이 원인이다. Davies 등은 PD에서 HD로 전환한 환자는 유지투석으로 PD를 계속하는 환자에 비해 생존율이 낮았으나 복막염으로 인한 전환은 생존율이 비슷하다고 보고하였다. Woodrow 등은 PD에서 HD로 전환한 환자의 조기 사망률은 높다고 하였으나 이는 전반적으로 불량한 환자상태에 의한 것이며 투석요법의 차이에서 비롯된 것이 아니라고 하였다. 따라서 초기 투석으로서 PD요법의 선택은 환자에게 중요하고 많은 장점이 있지만 적절한 시기에 HD로의 전환이 중요한 문제로 제시되고 있다.

 

 

동반되는 병적상황이 미치는 영향

 

1. 간염

만성 투석환자에서 간염 바이러스에 의한 병원내 감염의 위험성은 증가한다(18). C형 간염 바이러스의 혈청 전환율이 HD에서 0.15/환자-년, PD에서는 0.03/환자-년이며, B형 간염 바이러스의 혈청전환 위험도를 2년간 추적검사한 연구에서는 HD에서 38.9%, PD에서 1.5%로 보고하고 있다. 비록 나라와 센터마다 발생율의 차이는 있지만 HD에서 간염은 중요한 문제로 남아있다. 이러한 현상이 HD에서 수혈의 필요성이 더 크기 때문이라고 한다면 수혈의 횟수가 혈청변환의 독립된 위험인자가 아니라는 Cendoroglo 등의 연구는 주목할 만하다. 더불어 투석환자에서 나오는 B형 간염 항원의 아형이 공혈자에서 관찰되는 것과 다르다는 점은 혈청전환의 중요원인이 수혈에 의한 것이라기 보다는 환경적 요인에 의한 것이라 추정할 수도 있다.

 

Jadoul 등은 C형 간염 바이러스 검출환자 근처에서 투석받은 환자들에서 C형 간염 혈청 전환율이 높다고 보고하였으며, 이는 체외순환을 이용하여 투석하는 환자들이 오염된 감염원과 접촉하는 것이 여전히 중요한 요인임을 제시하는 것이다. 예방접종을 한 HD환자에서 후천적 B형 간염 감염을 줄일 수 있다는 보고가 있다. 따라서 말기 신부전환자에서 간염 예방접종 후 혈청 전환율이 낮을지라도 예방접종을 하고 투석을 시작하는 것이 바람직하며, 특히 간염 빈발지역인 아시아에서는 더욱 큰 가치가 있다고 생각된다.

 

2. 잔여 신 기능

 만성신부전 환자에서 투석 치료로는 신장의 다양한 기능을 완전히 대치할 수 없기 때문에 잔여 신 기능은 임상적으로 매우 중요한 의미를 갖는다. 최근 임상적 연구들은 PD환자에서 HD에 비해 잔여 신 기능의 보전에 유리하다고 보고하고 있으며, 그 요인으로는 PD에서 보다 혈역학적으로 안정화되고, 안정화된 사구체 모세혈관압을 유지할 수 있으며, 일정한 사구체 여과율을 유지할 수 있다는 점이다.

 

Niwa 등은 요독물질 중의 하나인 indoxyl sulfate가 사구체 경화증을 촉진시키며, 이와 같은 생체 활성물질은 단백결합을 했거나 자체 분자량이 커서 HD로는 제거되지 않고 PD에 의해 제거된다고 한다. 다른 연구에서도 투석환자에서 아밀로아드증과 연관된 β₂-microglobulin과 같은 중분자 물질의 높은 제거율, 신장의 내분비 기능인 조혈 호르몬의 생성 및 비타민 D의 활성화 기능이 일부 유지되어 투약을 최소화할 수 있다고 보고하고 있다. 반면에 HD는 인공투석막과 혈액이 접촉하면서 과다 생성된 염증매개인자 즉, TNF-α와 같은 다양한 cytokine들이 사구체 염증손상을 촉진시켜 잔여 신 기능 감소를 초래한다고 보고하고 있다. 따라서 초기 투석방법으로 PD가 잔여 신 기능 보전에 유리하다고 할 수 있겠다.

 

3. 심혈관계

투석환자의 심혈관계 질환으로 인한 사망률이 매년 정상군에 비해 상당히 증가되는 양상을 보인다. 신대체 요법을 받는 환자뿐만 아니라 성공적인 투석을 받은 환자에서도 심혈관계질환은 중요한 사망(50%) 원인이다(28). 투석환자들에서 심혈관계 변화와 허혈성 심질환은 생존율에 중요한 영향을 미친다(4,29). 심혈관계의 변화는 고혈압, 고지혈증, 체액과다가 주된 영향을 미치며 투석치료를 통한 적절한 체액상태와 혈압조절이 중요하다.

 

 혈액투석 중에 발생하는 혈역학적 변화는 좌심실 확장과 보상적 좌심실 비후 등이 있다. 이에 반해 동.정맥루가 없는 복막투석 환자에서는 서서히 일어나는 초여과로 체액과다의 안전한 조절이 용이하여 고혈압 조절에 효과적이고 심장의 부담이 적다. 체액의 과다는 주로 좌심실의 이완기 과부담의 원인이 되는데 이로 인한 좌심실 비대의 악화가 HD에 비하여 적은 점도 PD의 장점이 될 수 있다.

 

PD환자에서 HD에 비해 빈혈도 잘 교정되고, 혈액량 변동이 적다는 점을 고려할 때 역시 심혈관계 질환의 악화나 이로 인한 사망율을 낮출 수 있을 것으로 기대된다. 투석 중 새로운 심부전의 발생은 HD에서 28.1%, PD에서 16.5%로 나타나며, 복막투석 시행 초기 2-3년동안 잘 조절되던 고혈압이 시간 경과에 따라 악화경향을 보인다고 한다. 또한 Saldanha 등은 새로 PD를 받거나 HD에서 PD로 전환된 환자의 혈압을 조사해 보니 HD환자보다 잘 조절된다고 하였고, 2-3년이상 지속 관찰하게 되면 이 차이는 없어진다고 보고하였다. 이는 초기 PD환자에서 체액과다 및 혈압의 용이한 조절은 잔여 신 기능의 역할로 생각된다. 따라서 잔여 신 기능이 감소한 PD환자에서 이뇨제, icodextin 사용 또는 지속적인 cyclic PD에도 불구하고 한외여과부전의 임상증상이 있다면 HD로의 전환을 고려해야 한다.

 

4. 빈혈

말기 신부전환자에서 빈혈의 원인으로는 적혈구 생산감소, 용혈 및 적혈구 생존기간 감소, 출혈 그리고 영양결핍 등이 있다. 적혈구 생산감소는 erythropoietin (EPO) 생성감소 및 억제인자 증가, 골수에 독성 대사물 축적, 알루미늄 중독, 부갑상선 항진 등이 기여하고 있으며, 특히 EPO는 말기 신부전환자의 빈혈에 중요한 역할을 한다. 통상적으로 PD에 비해 HD환자에서 EPO을 사용하더라도 수혈 요구량이 많으며, 따라서 EPO 사용량도 PD보다 HD에서 많은 경향이다. HD는 명백하게 체외순환을 실시하기 때문에 PD환자보다 실혈량이 많으며, 또한 EPO 저항성을 증가시키는 요독물질이 PD보다 덜 조절되는 것 같다. 낮은 수혈빈도는 경제적 이익뿐만 아니라 간염이나 에이즈 같은 감염위험을 낮추어 준다.

 

5. 당뇨

당뇨는 많은 나라에서 말기 신부전질환의 주요 원인으로 증가하고 있으며, 최소한 나이와 성별을 교정해 주어도 당뇨환자의 생존율은 비당뇨군에 비해 낮다. 1982년 복강 내 인슐린 투여로 혈당을 조절하면서 당뇨환자 관리에 HD보다 PD가 선호되었다. 당뇨병성 말기 신부전환자에서 전반적인 결과는 HD와 PD가 비슷하다고 보고하였다.

 

Venesh 등은 50세 미만의 당뇨 환자에서는 PD가 HD에 비해 사망률이 낮지만, 50세 이상의 여자에서는 반대의 결과를 보였다. 다수의 환자를 대상으로 시행한 연구에서도 유사한 결과를 보고하였다. PD는 많은 당뇨환자에서 망막증으로 시력이 저하되고 감염의 빈도 및 정도가 증가되며, 지속적인 당 흡수로 인한 체중증가와 고지혈증 등의 대사적 합병증이 단점으로 지적되고 있다. 그러나 복강 내 인슐린 투여는 인슐린이 문맥을 통하여 전신순환으로 흡수되어 간에서 당의 방출을 억제하고, 고 인슐린혈증에 의한 부작용을 줄일 수 있어 효과적이며, 도관과 관련된 합병증도 당뇨병 유무에 따른 차이가 없으므로 PD가 HD에 비해 유리한 점이 많다.

 

6. 고령

신대체 요법을 받는 노인환자의 수가 늘어나고 있는 것은 나이와 관련된 만성 부전의 증가, 신 대치 요법의 적용기준 완화 및 노인인구의 증가 등이다. 고령환자란 투석시작 연령이 65세 이상인 경우를 말하므로 고령 환자의 PD는 시력저하나 거동의 불편, 투석액 교환수기의 어려움, 불충분한 식사로 인한 영양상태의 악화 가능성, 복압증가로 인한 장운동 저하 및 호흡불편 등이 잘 동반되며, 복막투석 시술 후 치유과정이 길어질 수 있고, 장기간 유지하는 경우 탈장 등의 합병증이 생기는 단점이 있다.

 

그러나 HD에서 고령으로 인한 심혈관계 기능의 저하, 동맥경화성 혈관질환의 동반 및 자율신경계의 기능저하는 단기간의 초여과로 인한 혈역학적 불안정 및 부정맥 발생 등을 초래하는 단점이 있다. 노인에서 PD와 HD을 비교한 논문은 그리 많지 않다. 221명의 70세 이상의 말기 신부전환자를 대상으로 한 NTDS 연구에서는 45%가 PD로 투석을 시작하여 PD와 HD간의 유의한 차이가 없었으며 이러한 결과는 처음 신대체 요법으로서 두 방법 모두 노인에서 성공적으로 시행할 수 있는 방법이라고 보고하였다. 국내에서도 HD와 PD의 연령분포는 다르지 않다고 보고하였으며 고령에서 PD환자의 생존율이 높은 경향이었는데 이는 심혈관계에 미치는 긍정적인 영향과 잔여 신 기능이 잘 보존되기 때문으로 추정된다.

  

 

경제적 및 이론적 측면

 

신대체 요법이 필요한 환자가 증가하기 때문에 예산상의 문제는 투석요법을 결정하는 데 중요하지만 의학적 결정에 있어서 경제적 논의는 환자의 결과와 삶의 질을 위태롭게 하지 않는 범위 내에서 이루어져야 한다. 외래와 최소한의 간호사 등 고정된 비용을 제외하고, PD 프로그램에 드는 비용은 환자 수에 비례하는 반면에 HD는 투석기계의 고정비용이 든다. 따라서 PD는 확장 또는 축소가 HD에 비해 용이하다. 사회적인 PD의 비용은 HD에 비해 적게 든다. Dratwa는 1996년 벨기에의 경우 HD에 드는 모든 비용이 평균 1년에 BF 1,130,064 (ECU 28,020) 이라 하였으며, 이 비용은 간호사, 기사, 기계의 감가상각비, 투석막과 투석액 등의 소모품 등의 비용을 합산한 것이다. PD는 투석액과 간호인력, 이론적 지원을 포함한 비용이 BF 702,520 (ECU 17,419) 이었다. 또한 PD는 HD에 비해 rHuEPO 사용량도 적어 환자당 매년 평균 BF 208,00 (ECU 5,157) 정도가 절감된다고 보고하였다. Pommer 등은 년간 총비용 (의사보수, 간호, 약투여, 입원비용, 간접비용)으로 PD는 ECU 32,411이 들고 HD는 ECU 46,020이 든다고 하였다. 이는 두 환자의 HD 비용으로 세 환자를 PD치료할 수 있는 비용에 해당된다고 하였다. Rublee 등도 HD와 PD를 비용적 측면에서 비교하였는데 역시 PD가 더 경제적이라 하였다. 그러나 이는 나라마다 차이가 있을 것이다.

 

 입원은 비용에 큰 영향을 미치기 때문에 입원효과를 고려해야 한다. Habach 등은 USRDS 자료를 통해 후향적인 조사로 입원비율이 HD에서 1.66/환자-년, PD에서 1.9/환자-년으로 보고하였다. 그러나 PD를 받고 있는 환자들의 대부분은 복막염이고, 점차 복막염 비율도 줄어 입원율은 감소되는 경향을 보이고 있다. 결국 HD에 비해 PD에서 입원비용이 더 든다는 증거는 없다. 신대체 요법을 PD로 시작하는 것은 경제적으로나 논리적으로 장점이 많을 것으로 사료된다.

 

 

삶의 질

 

신대체 요법의 장.단점을 논의하고 연구하는 것은 궁극적으로 투석환자의 삶의 질을 향상 또는 유지하는 데 있다. 삶의 질에 영향을 주는 인자로는 정신건강지수, 신대체 요법의 만족도, 식이제한 정도, 심한 고 칼륨혈증의 빈도, 동반질환 여부 등을 들을 수 있다. 투석 시작 3개월 환자의 정신건강지수 (SF-36 questionare)는 PD환자에서 HD에 비해 정상인에 가까운 수치를 나타냈고, 특히 신체적 기능, 역할기능, 정신건강, 통증 등에서는 PD에 비해 HD환자에서 낮은 주관적 만족도를 보였으며, 일부 환자의 18개월간 장기간 추적 연구에서는 PD와 HD간의 주관적 차이가 없었다고 보고하였다. 이는 잔여 신기능이 감소하면서 합병증이 많아지고 PD처방이 점차 복잡해지기 때문이라 생각된다. 이와 관련해서 PD에서 HD로의 전환에 환자의 신체적, 정신적 쇠약이 중요한 원인이라는 사실은 주목할 만하다. 결국 삶의 질이라는 관점에서 볼 때 초기 투석은 PD로 시작하여 적절한 시기에 HD로 전환시켜 주는 것이 좋은 결과를 주리라 생각된다.

  

 

요 약

 

신 이식에 미치는 좋은 영향, 혈관통로의 불필요, 간염의 이환 위험도 감소, 잔여 신 기능의 보존, 보다 안정적인 체액, 전해질 및 산-염기 균형의 유지, 안정적인 생화학 지표의 유지, 자유로운 식이로 영양 상태의 유지와 빈혈의 개선, 저 비용, 삶의 질 등은 초기 투석으로서 복막투석의 유리한 점이다. 최근 투석 적절도에 관심이 높아지면서 Kt/V >2.0을 유지하도록 조기투석이 권고되고 있는 시점에서 잔여 신 기능에 따라 보다 쉽게 점증적으로 투석량을 적용시킬 수 있는 복막투석이 초기 투석으로서 장점이라 할 수 있겠다.   그러나 투석 적절도, 한외여과부전, 복막염 등의 복막투석과 관련된 문제가 발생할 때에는 혈액투석으로의 전환을 고려해 보아야 한다.

 

따라서 만성 신부전 환자의 초기 신대체 요법은 가능하면 복막투석으로 시작하고, 필요한 경우 적절한 시점에 혈액투석으로 전환하는 통합적 관리 (integrative care) 개념이 필요할 것으로 생각되며, 대규모 환자를 대상으로 보다 나은 연구가 시행되어 이러한 개념을 확립하고 PD에서 HD로 전환하는 적절한 시점에 대한 결정이 이루어져야 할 것으로 사료된다.