| 서 론
전 세계적으로 노인 인구와 평균 수명이 빠른 속도로 증가하고 있다. 우리나라 통계청 자료에 따르면, 1996년도 65세 이상 노인의 인구는 전체 인구의 6.1%였으나, 2006년도에는 11.0%로 추정되어, 10년 사이에 거의 2배 가까이 증가한 것을 알 수 있다. 이렇게 노인 인구의 증가는 노인에서 발생하는 질환들에 대한 관심도를 높이고 있다.
노인에서의 갑상선질환은 비교적 흔하지만, 노인에서 나타나는 임상증상과 징후는 젊은 연령층과는 달리 모호하거나 비특이적이고, 때로는 임상증상만으로는 전혀 갑상선질환을 의심하기 어려운 경우도 있다. 따라서 노인 갑상선질환을 진단하고 관리하는데 있어서는, 젊은 사람에게 나타나는 특징적인 소견에 대한 생각을 버리고 진료를 해야 할 필요도 있다. 또 노인에서는 이미 치료중인 다른 질환이 있거나 혹은 이에 대한 약물 치료를 하는 경우, 모두 갑상선질환의 진단과 치료에 양향을 주며, 반대로 갑상선질환의 치료 여부가 다른 질환에도 영향을 미치기 때문에 좀더 신중한 관리가 요구된다. 어쨌든 노인 갑상선질환에 대하여 잘 이해하고 치료에 임하면 노인 갑상선질환 환자들에게 좀더 활동적인 삶과 건강수명을 영위하는데 도움이 되리라고 생각된다.
노화에 따른 갑상선의 변화
연령증가에 따라 갑상선조직 내에서는 여포사이 섬유화 증가, 여포크기 감소, 상피세포의 변성 및 높이 감소, 다양한 정도의 림프구 침윤이 나타나고, 여포강 내에서 갑상선호르몬을 저장하고 있던 콜로이드의 여포세포내 유입이 감소되며, 말초에서의 T4로부터 T3 전환에 필요한 5’ 탈요드효소의 활성도 감소 등의 소견이 발견된다.
이런 소견들은 갑상선호르몬의 생산과 분비를 감소시킬 것으로 예상된다. 하지만 실제로는 고령화 되어도 혈중 T4, fT4 치는 정상으로 유지되며, 혈중 T3 치는 정상의 하한 정도로 유지된다. 때로 갑상선질환이 없는 노인에서 혈중 T3가 정상이하로 낮아진 것을 관찰할 수 있는데, 대부분의 경우에는 다른 질환이 동반되어 나타나는 소견으로 확인된다.
반면 뇌하수체에서는 고령화되면서 TSH의 분비율이 조금씩 감소하고, 갑상선에서의 생리적 변화에 의한 호르몬생산의 감소로 TSH가 높아질 것으로 예상되나, 실제 혈중 TSH농도는 정상 범위내로 유지된다.
갑상선기능저하증
노인 갑상선기능저하증의 99%이상이 일차성 갑상선기능저하증이다. 고령화되면서 갑상선기능저하증에 특징적인 증상이나 징후들은 점차 모호해지며, 때로는 갑상선기능저하증의 증상이라고 생각했던 증상들이 실제로는 노화 자체의 증상이거나 노인에 흔히 발병하는 관절염과 같은 다른 질환에 의한 증상인 경우도 있다.
1. 발병빈도
혈중 TSH를 기준으로 하여 조사했을 때, 60세 이상 인구의 4~7%에서 갑상선 기능저하증이 발생하였고, 여성이 남성보다 많았다. 또한 갑상선기능저하증의 기준을 혈중 TSH를 10mIU/L 이상으로 하였을 때, 60세 이상에서 매년 0.5% 씩 갑상선기능저하증이 발생하였고, 반면 혈중 TSH를 5~10mIU/L 으로 하면 매년 5% 씩으로 10배 증가하여 발생하였다.
2. 원인
노인 갑상선기능저하증의 거의 대부분은 자가면역과 관련 있으며, 이로 인하여 서서히 갑상선조직이 파괴되어 결국 갑상선기능저하증에 이르게 된다. 검사를 해보면 항갑상선 자가항체 특히 anti-TPO Ab 가 양성으로 나타난다.
젊은 연령에서는 이런 경우 갑상선종이 나타나고, 결국 하시모토 갑상선염으로 진단이 되지만, 노인에서는 상당수의 경우 갑상선이 파괴되어 위축되므로 만성 위축성 갑상선염으로 진단된다. 또 현재 현성이 아닌 전현성 갑상선기능저하 상태에 있는 경우라도 anti-TPO Ab 가 양성인 경우에는 후에 현성 갑상선기능저하증으로 이행할 가능성이 높다.
3. 위험인자
<Table 1>에는 노인에서 갑상선기능저하증의 위험이 높은 인자들을 열거하였다. 이런 위험인자가 있다면 반드시 선별검사가 필요하며, 최근에는 고령화 자체를 위험인자로 생각하여 60세 이상인 경우에는 모든 사람에서 갑상선기능에 대한 선별검사를 권장하고 있다.
4. 임상증상
젊은 연령에서 보이는 특징적인 소견이 나타나지 않는 경우가 흔하다. 젊은 연령에서 흔히 나타나는 체중 증가, 추위 민감, 근육 통증, 이상 감각 등의 증상은 적게 나타나고, 전체적인 증상도 적게 나타난다.
노인 갑상선기능저하증에서 흔한 증상은 대체로 피로, 전신 쇠약, 정신 기능의 변화, 추위 민감, 피부건조증 및 식욕부진 등이며 이런 증상들은 노화 자체 혹은 노인에서 흔한 다른 질환의 증상과도 유사하므로 감별에 어려움이 있다. 오히려 노인에게서 갑상선기능저하증을 의심해 볼 수 있는 의미있는 소견들로서는 원인불명의 고콜레스테롤 혈증, 변비, 울혈성 심부전, 거대세포성 빈혈 등이 있다. 그 밖에 노인 갑상선기능저하증에서 종종 나타날 수 있는 소견은, 신경계 증상으로 실조, 발작, 소뇌의 기능장애 및 팔목터널증후군과 모호한 관절염 증상 등이 있고, 심혈관계 증상으로 호흡곤란과 흉통이 있다. 대개는 체중이 증가하지만 드물게 식욕감소에 의한 체중감소도 나타난다. 때로는 신경정신계 증상이 뚜렷하게 나타나서 우울증으로 나타나거나 치매로 발견되기도 하는데, 대개 치료로서 현저한 호전을 보인다.
드문 합병증으로서 점액수종성 혼수가 노인에서 발생할 가능성이 높아지는데, 노인에서 발생하는 점액수종성 혼수는 겨울에 흔하고, 비갑상선질환이나 약물사용 혹은 추위와 스트레스에 노출되었을 때 종종 발생한다.
5. 진단
노인 갑상선기능저하증의 증상으로 아주 특징적인 소견이 없으므로 임상적으로 진단하기가 어렵다. 다만 60세 이상이 되면 모두 선별검사를 하거나, 위험인자가 있는 경우에 모든 사람에게 선별검사를 한다면 조기 발견 및 진단이 가능해 진다.
노인 갑상선기능저하증의 대부분이 “일차성”이기 때문에 진단에 있어서 가장 중요한 검사는 혈중 TSH 치이다. 혈중 TSH의 상승은 전현성이든 혹은 현성 갑상선기능저하증이든 진단을 용이하게 한다. 다음 혈중 T3, T4, fT4를 측정하고, 원인 감별을 위하여 anti-TPO Ab 및 ant-Tg Ab를 측정한다.
혈중 TSH의 상승과 혈중 fT4 의 감소로 일차성 갑상선기능저하증을 진단한다. 혈중 TSH의 상승은 있지만 혈중 fT4 가 정상이면 전현성 갑상선기능저하증으로 진단한다.
6. 치료
일단 일차성 갑상선기능저하증으로 진단되면 최선의 치료는 갑상선호르몬제 L-T4 제제를 투여하는 것이다.
투여하는 L-T4의 시작 용량은 나이, 심한 정도, 지속 기간 및 동반 질환의 유무에 따라 결정한다. 60세 이후에는 L-T4의 요구량이 젊은 연령에 비하여 20~30%가 줄어드는 것을 감안하여야 하며, 대개 시작용량은 일일 50ug 이내로 시작하고, 6주(4~8주) 간격으로 혈중 갑상선호르몬, 특히 혈중 TSH치가 정상화 될 때까지 25ug씩 증량한다. 혈중 TSH의 정상 목표는 0.5~3.0 uU/mL 사이로 조절하는 것이다.(젊은 연령에서는 0.5~2.0 uU/mL이 목표이다) 만일 갑상선기능저하증이 오래전부터 지속되어 왔거나 관상동맥질환과 같은 심장질환이 동반되어 있는 경우에는 일일 25ug 으로 시작하고, 6주(4~8주) 간격으로 12.5~2.5ug 씩 증량한다.
노인에서의 갑상선호르몬의 과량 투여는 골소실을 가속화하여 골다공증을 유발하거나 악화 시킬 수 있으며, 심실벽의 두께와 수축력을 증가시켜 심근에서의 산소소비를 증가시킴으로 기존의 관상동맥질환을 악화시킬 수 있고, 심방세동을 유발할 수 있으므로 각별한 주의를 요한다.
갑상선기능항진증
노인에서 발생하는 갑상선기능항진증도 노인 갑상선기능저하증처럼 그 증상이나 징후가 젊은 연령에서 나타나는 것처럼 뚜렷하지 않은 경우가 많다.
전형적이 증상 없이 단지 체중감소, 피로 혹은 안절부절하는 불안정한 상태로만 나타나고, 진찰 상에도 갑상선종, 심계항진, 진전 혹은 안구돌출 등의 소견이 없는 경우가 많다. 또 젊은 연령에서 와는 달리 오히려 무기력 혹은 우울증으로 나타나거나, 식욕증가도 없고, 무른 변 대신 변비로 나타나기도 한다.
1. 발병빈도
60세 이상에서의 갑상선기능항진증의 유병율은 대략 0.5~2.3%로 보고 되고 있으며, 갑상선기능저하증 보다는 상대적으로 적게 발생한다.
fT4는 정상이고 TSH만 억제되어 있는 전현성 갑상선기능항진증의 빈도는 노인에서 5~6%로 높게 보고 되고 있으나, 이들 중 상당수는 후에 정상으로 회복되는 양상을 보인다.
2. 원인
노인 갑상선기능항진증의 가장 많은 원인은 젊은 연령과 마찬가지로 그레이브스병이다. 그러나 젊은 연령층에 비하여 중독성 다결절성 갑상선종의 빈도가 높아진다. 갑상선기능저하증으로 갑상선호르몬제를 복용하고 있는 노인에서, 고령화 되면서 용량 조정을 하지 않아, 오히려 과용량으로 인하여 갑상선중독증이 발생되는 경우도 있다.
3. 위험인자
<Table 2>에는 노인에서 갑상선기능항진증의 위험이 높은 인자들을 열거하였다. 이런 위험인자들은 이미 임상의들이 잘 알고 있는 요인들이지만 때로 간과하고 있다가 늦게 발견되는 경우가 있으므로 주의를 요하며, 이런 요인이 있을 때는 즉시 선별검사를 통하여 조기 발견해야 한다.
4. 임상증상
젊은 연령에서 보이는 특징적인 소견이 나타나지 않거나 증상 자체가 거의 없는 경우가 많아서 “감추어진 갑상선기능항진증(masked hyperthyroidism)” 혹은 “무감각 갑상선기능항진증(apathic hyperthyroidism)”으로 불리기도 한다.
교감신경 자극 증상 및 징후들이 잘 안 나타나기 때문에 진전, 안병증, 발한 및 벨벳을 만지는 것 같은 특징적 피부소견, 더위 민감, 신경과민과 같은 소견이 전혀 없기도 하고 심계항진도 드물게 나타난다. 반면에 심방세동과 같은 부정맥은 더 많이 나타난다. 때로는 다른 증상은 전혀 없이 심부전으로만 발견되기도 한다.
대체로 심방세동환자의 13~30%에서 갑상선기능항진증이 발견되고, 갑상선중독증 환자의 9~22%에서만이 부정맥이 발견되지만, 노인 갑상선기능항진증 환자에서는 부정맥의 빈도가 거의 25%까지로 높아진다. 때로는 비특이적인 위장관 증상(설사, 변비, 오심, 구토, 식욕 부진 등)이 동반된 원인불명의 체중감소로만 발견되기도 한다. 노인에서의 갑상선기능항진증은 골다공증의 위험을 높인다. 갑상선중독증은 골 회전율의 속도를 증가시키며, 결과적으로 골 소실을 증가시켜서 골다공증을 유발하거나 악화시킨다.
5. 진단
노인 갑상선기능항진증에서도 특징적인 소견이 없는 경우가 많아 임상적으로 진단하기 어려운 경우가 많다. 따라서 위험인자가 있는 경우에는 선별검사를 하여 조기 진단하도록 해야 한다.
혈중 fT4, fT3의 상승과 혈중 TSH의 감소로 갑상선기능항진증으로 쉽게 진단이 가능하다. 그레이브스병의 감별을 위하여 항갑상선 자가항체와 갑상선 자극항체 검사를 추가로 시행한다. 때로 T3는 상승되고 TSH는 감소되어 있지만 fT4는 정상인 T3 중독증으로 발견되기도 하는데, 대개 중독성 다결절성 갑상선종 혹은 중독성 선종에 흔하며, 그레이브스병의 일부에서도 나타난다.
fT4는 정상이고 TSH만 억제되어 있는 전현성 갑상선기능항진증으로 나타나는 경우에는, 이미 다른 비갑상선질환의 동반으로 인한 이차적인 결과이거나 혹은 현재 사용 중인 약물(dopamine, bromocriptin, glucocorticoid, salicylates 등)로 인하여 TSH 만 억제된 결과 일수도 있다.
6. 치료
노인 갑상선기능항진증의 치료는 젊은 연령과 동일 하지만, 대체로 방사성 요오드치료가 가장 적합한 것으로 권장되고 있다. 수술적인 치료는 고령인 점과 수술에 영향을 주는 다른 동반된 질환으로 인하여 회피되고 있고, 항갑상선제를 장기간 사용할 경우에는 병원을 자주 방문해야 하고 검사를 자주해야 하는 점, 노인에서 약물에 대한 순응도가 떨어지고, 관해와 재발의 반복으로 인한 불편감 등을 고려하여 항갑상선제의 장기간 사용보다는 방사성 요오드치료를 선호하고 있다. 다만 방사성 요오드치료로 인하여 일시적으로 갑상선중독증이 심해지는 점과 일시적으로 관상동맥질환을 악화시킬 수 있다는 점을 고려하여, 방사성 요오드치료 전에 항갑상선제를 사용하여 갑상선기능을 충분히 정상으로 유지시킬 것을 권고하고 있다.
갑상선종, 갑상선 결절 및 갑상선암
고령화 되면서 갑상선의 크기가 증가하며, 결절의 빈도도 증가하는 것으로 보고 되고 있다. 노인에서 갑상선암의 빈도는 젊은 연령과 비슷하지만, 젊은 연령보다 좀더 진행되어 있거나 예후가 좀더 나쁜 것으로 보고 되고 있으며, 역형성암의 빈도가 더 높다.
갑상선 결절의 진단은 젊은 환자와 동일하다. 즉 고해상도 초음파검사를 통하여 결절의 성질을 판정하고 미세침흡인 세포검사를 통하여 양성, 악성 혹은 중간형(여포종양)을 감별하고 이에 따라 치료방법을 결정한다. 양성 결절로서 수술이 필요할 정도로 크지 않으면 대개 정기적인 경과관찰만 한다. 노인에서는 양성 결절에 대해 갑상선호르몬제 투여에 의한 TSH 억제요법은 권장되지 않는다.
중간형으로 여포종양이 의심되는 경우 수술적인 치료를 한다.
악성 종양인 경우에는 수술적인 치료를 한 후, 필요시 방사성 요오드치료를 추가하고, 마지막으로 갑상선호르몬 억제요법을 시행한다. 비중독성 미만성 갑상선종인 경우, 갑상선의 크기가 주변 조직을 압박할 정도로 크지 않으며, 대개 정기적인 관찰만 한다.
결 론
노인에서는 갑상선질환이 발생하여도 젊은 연령에서 나타나는 전형적인 증상이나 징후가 결여되어 있는 경우가 많아, 진단이 늦어지거나 감추어져 있는 경우가 많다.
또 나이와 연관되어, 혹은 동반된 다른 질환들에 의하여 진단에 어려움이 있는 경우도 많다. 그러나 고령화 되면서 갑상선질환의 유병율이 높아지고, 갑상선질환의 존재가 이미 동반되어 있는 다른 질환의 예후에 영향을 미치므로, 가급적 조기 발견하고 치료해야 한다. 고령에서 갑상선질환에 대한 위험인자가 있는 경우에는 반드시 선별검사를 할 것을 권장하며, 갑상선질환이 발견되면 이에 대하여 적절한 치료를 함으로서 노인 갑상선질환 환자들에게 좀더 활동적인 삶과 건강수명을 영위하는데 도움이 되리라고 생각된다.
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