[순환기내과] 관상동맥중재술후 일차진료에서의 환자관리

 

이 철 환

울산의대 서울아산병원 심장내과

  

Cheol-Whan Lee, M.D. & Ph.D.

Dept. of Cardiology

Asan Medical Center,

Ulsan University College of Medicine.

E-mail: [e-mail]

 

 

 

 

관상동맥에 콜레스테롤이 쌓여 혈관내경이 좁아지게 되면 심장 근육으로 혈액공급이 제대로 되지 않는다. 이때 발생하는 질환을 관상동맥질환이라고 부르며 병의 정도와 증상에 따라 협심증, 급성심근경색증, 허혈성 심부전증과 급사로 분류한다. 이번 장에서는 대표적인 관상동맥질환인 협심증과 급성심근경색증의 치료에 대하여 간략하게 설명하고자 한다.

협심증은 관상동맥내경이 50%이상 좁아져서 스트레스시 심장근육으로의 혈액공급이 원활하지 못하여 발생하는 질환으로 심장근육 자체는 정상적으로 살아있다. 그러나 심근경색증은 관상동맥이 갑작스럽게 막혀 심장근육으로의 혈액공급이 완전히 차단되어 심장근육의 일부가 죽는 질환으로서 죽은 조직은 다시 살아나지 않기 때문에 예후에 있어서 협심증과 큰 차이가 있다.     

 

협심증의 종류와 치료

 

1. 협심증의 종류

1) 안정형 협심증

협심증 중에서 가장 전형적인 증상으로 안정시에는 아무 증상이 없다가 일정량의 육체적 활동, 즉 빨리 걷거나 계단을 올라가는 경우에 흉통이 유발되었다가 안정을 취하면 곧이어 통증이 소실되는 특징을 갖고 있다. 통증시간은 보통 2~3분을 넘지 않는다. 안정형 협심증의 경우는 환자의 이러한 특징적인 병력만으로 75% 이상 확실한 진단이 가능하다.

 

2) 불안정형 협심증

운동시에는 물론이고 안정시에도 흉통이 발생하게 된다. 또한 흉통의 빈도가 많아지고 기간이 길어지며, 니트로글리세린 설하정으로도 흉통이 잘 없어지지 않는다. 대개 안정형 협심증이었던 환자가 악화되는 경우가 많다. 그 외에도 최근 1개월 내에 진단된 협심증이나 아주 작은 운동에도 협심 흉통이 발생하는 경우도 불안정형 협심증으로 간주한다. 이런 불안정형 협심증은 대부분 콜레스테롤을 둘러싸고 있는 섬유성막이 파열되어 급성으로 혈전이 형성되어 발생하며 급성심근경색증으로 이행할 수 있기 때문에 즉각적인 치료가 필요하다.

 

3) 변이형 협심증

변이형 협심증의 경우 전형적인 협심 흉통이 안정시에만 나타나는데, 대부분의 통증은 밤, 또는 새벽녘 혹은 아침에 눈을 뜨자마자 나타나며, 낮에는 일을 하거나 심한 운동을 해도 통증이 없는 것이 특징이다. 변이형협심증은 전형적인 협심증과 그 흉통 양상이 다르기 때문에 흔히 신경성이나 위장관계질환으로 오진되기 쉽다. 변이형 협심증은 대부분 관상동맥의 심한 경련으로 발생하며, 음주와 흡연이 관련되어 있는 경우가 많다. 변이형 협심증도 관상동맥경련이 장시간 지속되면 심근경색증이나 악성 부정맥 등이 동반되어 사망에 이를 수 있는 무서운 병이다. 하지만 약물치료에 반응이 좋아서 정확하게 진단하여 치료하면 비교적 예후가 좋다.

이 질환은 구미 지역에서는 드문 질환이나 한국과 일본에서는 비교적 흔하며 적극적인 약물치료를 요하는 질환이기 때문에 새벽녘에 흉통이 빈발하는 경우 식도, 위장질환과 더불어 반드시 변이형 협심증을 의심해 보아야 한다.  

 

2. 협심증의 치료

1) 약물치료

약물치료의 기본 원리는 좁아져 있는 관상동맥을 확장시키고 심장의 부담을 덜어주는 역할을 한다. 약물치료로는 동맥경화증에 의해 심하게 좁아져 있는 혈관을 다시 열어주는 효과를 기대하기는 어려우나 심장근육의 일을 덜어 줌으로써 협심증이 생기는 빈도나 정도를 어느 정도 감소시켜줄 수 있다. 협심증 치료의 대표적인 약제로는 니트로글리세린 제제(nitrates), 칼슘차단제, 베타차단제, 항혈소판제제인 아스피린과 스타틴 약제를 들 수 있다.

 

2) 스텐트 시술

스텐트 시술은 이미 1980년도 후반에 개발되어 1990년대 중반 이후 전세계적으로 광범위하게 사용되고 있다. 풍선시술의 단점인 시술관련 합병증과 재협착율을 크게 줄일 수 있다는 장점이 있으나 시술후 6개월내 재협착율은 약 30%로 여전히 높았다. 그러나 2000년대에 들어와서 스텐트의 재협착율을 방지할 수 있는 약제(rapamycin 또는 taxol)를 스텐트 표면에 코팅하는 기술이 개발되면서 스텐트 재협착의 문제가 거의 해결되게 되었다. 이러한 약물스텐트(drug-eluting stent)는 시술후 6개월내 재협착율을 5%내외로 획기적으로 감소시켰으며 그 효과와 안전성이 입증되어 전세계적으로 광범위하게 시행되고 있다.

스텐트를 삽입한후 6~9개월째 재협착이 없는 경우 대부분 스텐트를 시행한 부위는 장기적으로 안정된 상태를 유지하는 것으로 밝혀져 있다. 그러나 약물스텐트는 재협착율이 크게 감소하는 대신 스텐트 시술부위의 상처치유가 지연되기 때문에 스텐트혈전을 예방하기 위하여 항혈소판제제인 아스피린과 플라빅스를 6~12개월 이상 장기적으로 복용하여야 한다. 

 

3) 관동맥우회로 수술

관동맥우회로술은 대부분 관상동맥질환이 심한 경우에 받게 되는데, 관상동맥의 심하게 막힌 부위를 우회해서 흉부의 내유동맥, 팔의 요골동맥 혹은 다리 부위의 복제정맥 등을 이용하여 좁아진 동맥혈관의 아래쪽으로 혈관을 붙여 주는 외과적인 치료시술이다.

현재 약물스텐트 시술이 임상에 도입되면서 관동맥우회로술의 상당부분은 약물스텐트 치료법으로 대체되어 가고 있으며 스텐트 삽입이 불가능할 정도로 병이 심하거나, 좌주간부 질환 혹은 여러 혈관에 병이 있으면서 심장기능이 많이 떨어져 있는 경우에 주로 관동맥우회로술을 시행하게 된다.

 

급성심근경색증의 예방과 치료

1. 급성심근경색증의 치료

급성심근경색증은 관상동맥의 동맥경화반이 갑작스럽게 파열되면서 급성으로 혈전이 형성되어 관상동맥이 완전히 막혀서 심장근육이 죽어가는 질환이다. 일단 발생하면 환자의 1/3은 병원에 도착하기이전에 사망하게 되며, 병원에 도착하여 적절한 치료를 받더라도 사망률이 5~10%에 이르는 무서운 질환이다.

급성심근경색증이 발생하였을 때 가장 중요한 치료는 가능한 한 빨리 막혀버린 관상동맥을 열어주는 일이다. 따라서 이전에 느껴보지 못했던 극심한 흉통이 발생하였을 때 즉시 가까운 병원의 응급실을 찾아서 빠른 진단 후 적절한 치료를 받는 것이 가장 중요하다.

폐쇄된 관상동맥을 뚫어주는 방법으로는 혈전용해제를 사용하는 약물치료법과 심혈관조영실로 환자를 옮겨서 풍선시술이나 스텐트 삽입술로 직접적으로 뚫어주는 방법이 있다. 대규모의 임상연구결과 혈전용해제에 비해 직접 시술을 통해서 뚫어주는 것이 치료에 따르는 합병증도 적고 혈류 재개통과 임상경과도 훨씬 좋은 것으로 밝혀져 있다. 따라서 심혈관조영실이 갖추어져 있고 경험이 풍부한 의료 인력이 동원가능 할 경우에는 직접적으로 막힌 혈관을 뚫어주는 것이  바람직하다. 시술이 성공적으로 시행되어 안정된 상태를 찾게 되면 대개의 경우 약 5~7일후면 퇴원이 가능하게 된다. 심근경색증후 예후는 심근경색증의 크기가 커서 좌심실기능이 저하되어 있거나 남아있는 잔여 혈관에 질환이 심할수록 불량한 것으로 밝혀져 있다.  

 

2. 급성심근경색증의 위험인자

급성 심근경색증은 예고 없이 찾아오는 경우가 많다. 급성 심근경색증 환자의 약 50%는 이전에 아무런 증상이 없던 건강하던 환자들이며 나머지 50%는 협심증의 증상을 가지고 있던 환자들이다. 어떤 환자는 수 일전에 시행한 건강 검진에서 운동부하검사나 핵촬영검사 등에서 이상이 없다는 판정을 받았음에도 불구하고 급성심근경색증으로 응급실로 내원하여 억울함을 호소하는 경우도 있다. 이는 급성심근경색증이 혈관내경이 그다지 심하게 좁아져 있지 않은 부위에서 호발하기 때문이다. 즉 급성 심근경색증은 혈관내경이 50% 이하로 별로 심하게 좁아져 있지는 않으나 콜레스테롤이 많이 쌓여있는 곳에서 발생하는 경우가 더 많다.

따라서 현재로서는 급성심근경색증의 발병위험 부위를 예측하는 것이 매우 어려우며, 관상동맥질환의 위험인자를 많이 가지고 있는 경우 즉 남자(>45세), 흡연, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증, 비만, 가족력 등이 있는 사람에서는 건강관리에 유념하여야 한다. 또한 일단 관상동맥질환으로 진단을 받은 환자(협심증, 심근경색증)들은 스텐트 시술이나 관동맥우회로술을 시행하였더라도 일반인보다 급성심근경색증의 발병 위험성이 매우 높기 때문에 아스피린과 스타틴 약제를 평생 동안 복용하여야 하며 기타 위험인자관리도 철저하게 하여야 한다.   

 

3. 급성 심근경색증의 예방법

 

1) 교감신경계의 활성화 방지

급성심근경색증은 예고없이 갑자기 발생하나 약 50%의 환자에서는 교감신경계가 갑작스럽게 자극되는 상황(예를 들면 심한 운동, 말다툼, 추위노출 등)에서 발생한다. 따라서 갑작스럽게 격렬한 운동을 한다거나 심한 싸움, 갑작스런 추위 노출, 심한 스트레스 등은 피하는 것이 좋다.

 

2) 위험인자 조절

동맥경화증의 위험인자를 철저하게 조절하는 것이 중요하다. 즉 금연과 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 당뇨병의 관리와 적절한 운동은 심근경색증의 예방에 있어서 매우 중요하다.

 

3) 예방에 효과적인 약제

① 아스피린

동맥경화반의 파열을 방지하는 것은 아니나 동맥경화반이 파열된 후 혈소판이 파열부위에 들러붙어 피떡이 생기는 것을 줄여주어 급성심근경색증의 발생을 약 25%정도 줄여주는 것으로 밝혀져 있다. 따라서 동맥경화증의 증거가 있거나 위험인자를 많이 가지고 있는 사람은 매일 아스피린 100~300mg씩 복용하는 것이 좋다.

② 베타차단제

급성심근경색증은 교감신경계가 활성화되는 상황에서 호발한다. 베타차단제는 교감신경계의 활성화를 억제하여 급성심근경색증의 병력이 있는 환자들에게 사용할 경우 약 25%정도 재발을 줄여주는 것으로 밝혀져 있다. 따라서 급성심근경색증을 앓았던 모든 환자에서는 특별한 금기사항이 없는 이상 베타차단제를 복용하여야 한다.

③ 스타틴

스타틴 약제는 혈중 콜레스테롤 수치를 낮추어 줄 뿐만 아니라 동맥경화반을 안정화시켜서 동맥경화반이 파열되는 것을 예방해 주는 약제이다. 동맥경화증의 증거가 있는 사람에서 스타틴을 복용하면 급성심근경색증은 물론 뇌졸중의 발생률을 약 30%정도 줄여주는 것으로 밝혀져 있다. 따라서 스타틴은 동맥경화증의 치료에 있어서 없어서는 안 될 핵심적인 약물이며, 특별한 부작용이 없는 한 혈관질환의 증거(협심증, 심근경색증, 뇌혈관질환, 대동맥질환, 말초혈관질환)가 있는 사람에서는 혈중 콜레스테롤 수치와 상관없이 평생 동안 복용하여야 한다. 또한 혈관질환의 증거가 없더라도 40세 이상의 당뇨병환자와 고혈압이 있으면서 여러 가지 위험인자가 있는 사람 등에서는 혈중 콜레스테롤 수치와 관계없이 스타틴을 복용할 경우 급성심근경색증과 뇌졸중 예방에 커다란 효과가 있는 것으로 밝혀져 있다. 스타틴은 혈관질환의 예방에 있어서 가장 확실하게 효과가 입증되어 있기 때문에 단순한 고콜레스테롤혈증 치료제가 아니라 동맥경화증을 치료하는 보약이라고 할 수 있다. 아울러 최근의 대규모임상연구에서 뇌졸중을 앓고난 환자에서도 뇌졸중의 재발방지에 유용한 것으로 밝혀지고 있다. 

 

관상동맥중재술후 환자관리

 

1. 항혈소판제는 얼마동안 복용하여야 하는가?

1) 아스피린

관상동맥질환(협심증, 심근경색증)환자에서 심근경색증의 발생을 예방할 수 있는 가장 경제적인 약으로 밝혀져 있으며 특별한 부작용이 없는 한 평생 복용하여야 한다. 따라서 협심증이나 급성심근경색증을 앓고난 사람은 관상동맥중재술(스텐트시술 혹은 풍선확장성형술)이나 관동맥우회로술의 시행여부와 관계없이 아스피린 100~300mg을 매일 일생동안 복용하여야 한다.

 

2) 플라빅스 (plavix)

관상동맥중재술을 하게 되면 관상동맥의 동맥경화반이 파열되면서 일시적으로 혈전이 발생할 위험성이 크게 증가하게 된다. 따라서 일반적으로 관상동맥중재술을 시행하기전에 plavix 300~600mg을 투여하게 되며, 시술후 매일 75mg을 투여하여야 한다. 풍선확장성형술이나 혹은 일반스텐트(bare-metal stent)를 삽입한 경우에는 시술후 1개월이 지나면 시술부위가 혈관내피세포로 치유되어 혈전이 발생할 위험성이 크게 감소한다. 따라서 일반적으로 풍선확장성형술 혹은 일반스텐트를 삽입한 경우에는 plavix 75mg/day를 1개월간 처방하고 이후 중단하면 된다. 그러나 최근에 재협착을 방지할 목적으로 많이 사용하고 있는 약물스텐트(drug-eluting stent)는 재협착율이 획기적으로 줄어드는 대신 스텐트 삽입부위의 상처치유가 지연된다는 단점이 있다. 따라서 약물스텐트를 삽입한 경우에는 스텐트 혈전증을 예방하기 위하여 적어도 스텐트시술후 6~12개월 동안 아스피린과 더불어 플라빅스를 동시에 복용하여야 한다. 특히 스텐트를 여러개 삽입하였거나, 긴 스텐트를 삽입한 경우, 분지부 병변에 스텐트를 삽입한 경우, 작은 혈관, 신부전증 환자 등 스텐트혈전증의 위험성이 높은 경우에는 12개월이후에도 지속적으로 아스피린과 플라빅스를 투여하는 것이 안전할 것으로 사료된다.

스텐트혈전증(stent thrombosis)은 일단 발생하면 사망률이 매우 높고, 대부분에서 급성심근경색증이 발생하기 때문에 아스피린과 플라빅스를 중지하지 않도록 매우 주의하여야 한다. 현재 약물스텐트를 삽입한 환자에서 언제까지 플라빅스를 사용하여야 할 것인가에 대해서는 정해진 바가 없으나 아스피린은 평생동안 복용하여야 하며, 플라빅스는 적어도 12개월은 사용하여야 하고 이후에도 지속적으로 사용하는 것이 안전할 것으로 생각된다.  

 

3) 관상동맥중재술을 받은 환자에서 수술

관상동맥풍선확장성형술이나 스텐트시술을 받은 환자에서 심장이외의 수술(예를 들면 치과치료, 위장관계 수술 등등)을 하여야 하는 경우가 있다. 일반적으로 풍선시술만 받은 환자에서는 시술후 2주가 지나면 아스피린과 플라빅스를 중단하고 여타의 수술을 받을 수 있다. 일반스텐트를 삽입한 환자에서는 4주가 지나면 아스피린과 플라빅스를 중단하고 여타의 수술을 받을 수 있다. 그러나 약물스텐트를 받은 환자에서는 아스피린과 플라빅스를 언제까지 사용하고 수술을 안전하게 받을 수 있을 가에 대해서는 알려진 바가 없다. 약물스텐트 삽입후 적어도 6~12개월 이내에 아스프린과 플라빅스를 중단하여서는 안되며, 안전하게는 이를 끊지 말고 지속적으로 사용하면서 여타의 수술 혹은 시술을 하는 것이 좋다고 생각된다.    

 

2. 기타 항협심증 약제의 사용

스텐트시술을 받게 되면 시술한 인접부위의 관상동맥의 손상으로 일시적으로 관상동맥연축이 발생할 수 있다. 따라서 적어도 시술후 1개월 동안은 관상동맥의 경련이 발생하는 것을 예방하기 위하여 칼슘길항제(diltiazem 90mg po bid) 혹은 nitrate를 투여하여야 한다. 그리고 스텐트시술을 받은 환자중에서 시술이외의 혈관부위에 잔여협착이 없는 경우에는 일반적으로 6~9개월 추적검사에서 재협착이 발생하지 않을 경우 베터차단제, 칼슘길항제, 혹은 nitrate와 같은 항협심증 약제는 사용하지 않아도 된다. 그러나 재협착이 발생하거나 혹은 시술을 하였더라도 다른 관상동맥에 잔여 협착이 남아 있는 경우에는 베타차단제, 칼슘길항제, nitrate등의 항협심증약물을 지속적으로 복용하여야 한다.

 

3. 스타틴 약제

스타틴은 항생제 다음으로 인류의 건강에 큰 영향을 끼친 귀중한 약제로 인정되고 있다. 혈관질환의 증거가 있거나 위험인자가 많은 사람에서 스타틴을 복용할 경우 급성심근경색증과 뇌졸중을 예방하여 준다. 일반적으로 관상동맥의 심한 협착부위를 스텐트를 삽입하여 교정하였더라도 기타 관상동맥부위에 정도의 차이는 있으나 동맥경화증이 존재하게 되며, 이러한 부위에 콜레스테롤이 더욱 쌓여서 협심증이 발생하거나 혹은 동맥경화반이 갑작스럽게 파열되면서 급성심근경색증이 발생하게 된다. 따라서 일단 관상동맥질환으로 진단을 받은 사람에서는 스텐트시술이나 관상동맥우회로술의 시행여부와 관계없이 평생동안 스타틴약제를 복용하여 이를 예방하여야 한다. 아울러 고혈압, 흡연 등 교정 가능한 위험인자를 적극적으로 관리하여야 심장마비, 뇌졸중 등 비극적인 급성혈관사건을 예방할 수 있다고 생각된다.     

 

4. 스텐트 시술은 누가 받아야 하는가?

안정된 관상동맥질환을 가지고 있는 환자에서 약물치료를 할 것인가 혹은 스텐트시술을 할 것인가를 결정하는 것은 어려운 문제이다. 그러나 지난 수년간 관상동맥 스텐트시술은 급속도로 발전하여 시술관련합병증이 크게 감소하고, 시술후 발생하는 재협착의 문제도 거의 해결되었다. 따라서 경험이 많은 사람이나 센터에서 스텐트 시술을 받을 경우 대부분 안전하며 시술후 1~2일후 퇴원할 수 있다. 일반적으로 관상동맥중에서 큰 혈관에 병이 있는 경우에는 스텐트시술을 시행하며, 작은 혈관(잔가지)에 병이 있는 경우에는 항협심증 약물치료로 충분하다고 생각된다.    

 

 

 

표준처방 예

■           협심증 환자

(1)         스텐트를 삽입하고 6~9개월 검사에서 재협착이 없고, 잔여질환이 없는 경우:

(a)         일반스텐트 : aspirin 100~300mg, statin

(b)         약물스텐트 : aspirin 100~300mg, plavix 75mg, statin

(2)         스텐트를 삽입하고 6~9개월 검사에서 재협착이 없고 잔여질환이 있는 경우:

(a)         일반스텐트 : aspirin 100~300mg, statin, antianginal agents(베타차단제, 칼슘길항제, nitrate중 하나 혹은 병합처방)

(b)         약물스텐트 : aspirin 100~300mg, plavix 75mg, statin,  antianginal agents(베타차단제, 칼슘길항제, nitrate중 하나 혹은 병합처방)

■           심근경색증 환자

(1)         스텐트를 삽입하고 6~9개월 검사에서 재협착이 없고, 잔여질환이 없는 경우:

(a)         일반스텐트 : aspirin 100~300mg, statin, ARB(or ACEI), 베타차단제

(b)         약물스텐트 : aspirin 100~300mg, plavix 75mg, statin, ARB(or ACEI), 베타차단제

(2)         스텐트를 삽입하고 6~9개월 검사에서 재협착이 없고, 잔여질환이 있는 경우:

(a)         일반스텐트 : aspirin 100~300mg, statin, ARB(or ACEI), 베타차단제, antianginal agents(칼슘길항제, nitrate중 하나 혹은 병합처방)

(b)         약물스텐트 : aspirin 100~300mg, plavix 75mg, statin, ARB(or ACEI), 베타차단제, antianginal agents(칼슘길항제, nitrate중 하나 혹은 병합처방)