[비뇨기과] 전립선비대증의 진단과 치료 가이드라인

 

양상국

건국의대 충주병원 비뇨기과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

서  론

 

 

전립선비대증(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)에 의한 하부요로증상(Lower Urinary Tract Symptom, LUTS)은 60세 이후 남성에서 발생하는 하부요로폐색의 가장 흔한 증상으로 흔히 기복을 보이며, 시간이 지남에 따라 대부분 증상의 정도가 점차 심해져 결국 삶의 질에 나쁜 영향을 준다.

 

전립선비대증의 자연사(natural history)는 비교적 늦은 시기인 1990년 후반부터 알려지기 시작되었는데, VACS(Victorian Ambulatory Classification And Funding System, 1996), PLESS(Proscar Long-term Efficacy and Safety Study, 1998), MTOPS(Medical Therapy Of Prostatic Symptoms, 2003), PREDICT(the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy, 2003) 등이 전립선비대증에 대한 대표적인 대규모 역학조사이다. 이들 연구 결과를 바탕으로 전립선비대증은 “진행 하는 질환”으로 확인되었고, 이에 따라 증상 치료 및 삶의 질 개선 뿐만 아니라 전립선 비대증의 진행을 억제하는데 관심이 집중되었다. 과거 1980년 후반기까지는 큰 전립선이 항상 하부요로폐색을 초래하여 하부요로증상을 유발한다고 생각하였으며(Big prostates are always worse), 1990년도부터 전립선의 크기와 증상, 요속, 하부요로폐색 사이의 상호 연관관계가 없거나 낮다는 결과들이 보고되어(Prostate size doesn't matter), 부작용이 적고 빠른 하부요로증상의 개선을 보이는 α1-차단제 치료가 임상에 널리 사용되었다. 이 시기에는 하부요로증상을 유발하는 방광 기능변화의 중요성이 부각되면서 전립선 크기의 임상적 중요성이 저평가되었던 시기였다. 하지만 이후 위에 기술한 대규모 역학조사를 통하여 전립선비대증의 자연사 및 전립선 크기의 임상적 중요성이 재인식되었고, real life practice 연구에서도 전립선 크기가 예후에 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다(Bigger prostates are worse). 하부요로증상과 전립선비대의 개념 변화에 따라 치료 약물의 개발 및 사용도 변화되어 왔다. 1978년부터 임상에 최초로 도입되었던 비특이적 α-차단제인 phenoxybenzamine은 부작용이 심하여 단기간 제한적으로 사용되었다.

 

이후 전립선에 작용하는 수종의 특이적 α-차단제와 5α-환원효소 억제제의 개발이 이루어졌다. 1992년 finasteride, 1993년 terazosin, 1995년 doxazosin이 FDA승인을 받아 임상에서 활발히 처방되었고, 2002년 dutasteride가 개발되어 널리 사용 중이다(그림 1). 전립선비대증에 대한 활발한 약물치료로 인해 전립선비대증의 증상을 호전시키고 진행을 억제하여 궁극적으로 수술의 필요성이 감소되었다. 건강보험심사평가원의 자료에서 최근 5년간 전립선비대증 환자는 빠르게 증가하는 양상을 보이는 반면(그림 2), 대한비뇨기과학회의 통계자료에서 수술적 치료의 시행율은 점차 감소하고 있다. 이는 전립선비대증의 일차적인 치료법이 과거 수술적 치료에서 약물치료로 자리 잡아가고 있음을 보여준다고 할 수 있다.

 

 

전립선비대증 진료지침에 대한 본 원고는 현재까지 발표된 외국의 지침 중 American Urological Association(AUA, 2003년), International Consultation on BPH (2005년), European Association of Urology(EAU, 2004년/2007년 개정)의 진료지침과 국내실정을 고려하여 필자가 2007년 대한남성과학회 제 13차 개원의 연수강좌에서 발표한 내용으로 아직 학회의 consensus가 이루어지지 않은 개인적인 견해임을 밝혀두는 바이다.

 

하부요로증상을 가진 전립선비대증 환자의 적절한 진단, 치료 방법의 선택 및 경과관찰은 환자의 삶의 질 개선과 질병으로 인한 합병증의 예방에 중요하다. 각 환자의 상황을 고려하여 적절한 진단 및 치료 방법의 선택이 필요하며, 일반적인 전립선비대증의 진단적, 치료적 algorithm을 <표1>과 <그림3>에 정리하였다.

 

 

진 단

 

 

전립선비대증은 객관적 정의가 명확하지 않아 양성전립선비대, 하부요로증상, 하부요로폐색 등 3가지 측면을 고려하여 진단적 접근을 하여야 하며 이중 하부요로증상이 가장 중요한 측면이다. 그러나 하부요로증상은 전립선비대증 외에 하부요로계의 다른 질병에 의해서도 유발될 수 있으며, 전립선암, 방광경부수축, 요도협착, 방광결석, 방광종양, 방광염, 만성전립선염과 신경인성방광 및 부인과적, 외과적 질환 등의 비뇨기계외 질환도 원인이 될 수 있다.

 

 

1. 권장검사

1) 병력 청취

전립선비대증 환자는 다양한 하부요로증상을 호소한다(표 2). 하부요로증상을 유발하는 병인은 매우 다양하나 호소하는 증상은 유사하므로 하부요로증상이 전립선증식에 기인되었는지 감별하는 과정이 매우 중요하다. 과도한 알코올 섭취 혹은 이뇨제 복용, 감기약 등의 α 수용체 자극제 복용, 갑작스러운 온도 하강 및 스트레스 등 하부요로증상을 갑자기 악화시킬 수 있는 요인들을 확인한다. 고혈압, 당뇨병 등의 질병이나 수술의 과거력 외에도 요로감염, 요도협착, 급성요폐, 신경학적 질환의 병력 및 현재 복용중인 약물의 복용여부와 전립선암의 가족력 및 성기능장애 여부를 확인한다.

 

 

2) 국제전립선증상점수 및 삶의 질 점수표(표 3)

전립선비대증 환자에서 정량화된 설문인 국제전립선증상점수표는 하부요로증상을 파악하고 치료 방법의 선택과 치료 후 결과를 판정하는 데 도움이 된다. 국제전립선증상점수표는 최근 1달 동안 하부요로증상에 대한 7개 질문(저장증상 3항목, 배뇨증상 4항목)으로 구성되어 각각의 증상마다 0~5점씩 총 35점으로 되어 있고, 점수에 따라 0~7점은 경증, 8~19증은 중등도, 20~35점은 중증으로 판정한다. 경증은 대기요법의 적응이 되며 중등도 이상은 치료의 대상이 된다. 총 증상점수가 높을수록 삶의 질은 저하되는 경향이 있지만 항상 비례하는 것은 아니므로 특히 성가심(botherness)이 심한 증상에 유의한다. 전립선비대증의 증상점수 및 삶의 질 평가는 단독으로 진단을 내리는데 사용되지는 못하지만 치료의 필요성 여부, 치료 방법의 결정, 또는 치료 반응의 평가에 유용하다. 그러나 국제전립선증상점수의 결과 해석에 있어 삶의 질에 연관성이 큰 배뇨증상 항목보다 저장증상 항목이 많은 점, 총 증상점수와 불편의 정도가 일치하지 않을 수 있다는 점, 요실금이 설문항목에 없다는 점 등을 고려해야 하며, 환자가 작성한 점수와 의사가 다시 작성한 점수의 차이가 있을 수 있다는 점을 알아야 한다.

 

3) 배뇨일지

배뇨일지는 실제 환자의 배뇨 형태를 파악할 수 있어 환자가 호소하는 하부요로증상의 과장이나 축소의 판단 오류를 최소화 할 수 있고, 기능적인 방광의 최대용량과 평균 배뇨량 및 빈뇨와 야간뇨에 대한 정확한 정보를 제공해 주어 전립선비대증 환자들이 호소하는 주관적인 증상을 객관적으로 판단하는 데 유용하다. 배뇨일지의 작성 시 환자의 음식물 및 음료수 섭취량과 요절박의 정도를 함께 표기하도록 하면 더 많은 정보를 얻을 수 있다.

 

4) 신체검사 및 직장수지검사

보행상태, 인지기능, 항문 괄약근 긴장도 평가 등 간단한 신경학적 검사와 하복부의 방광을 촉지하는 신체검사와 직장수지검사는 권장검사이다. 특히 직장수지검사에서 전립선 후면이 불규칙 하거나 돌 같은 딱딱한 경결이 촉지되면 전립선암을 강력히 의심할 수 있다. 하부요로증상을 호소하는 노령 환자에서 직장수지검사 이상 소견에 의한 전립선암 양성 예측도는 26~34% 이상으로 전립선암과 전립선비대증의 감별을 위한 비용 효과 면에서 우수하다. 직장수지검사는 전립선의 대략적인 크기를 추정할 수 있어 치료방법의 결정에 도움이 될 수 있으나 경직장전립선초음파 촬영술보다 전립선 크기를 작게 평가하는 경향이 있다.

 

5) 소변검사

전립선비대증뿐만 아니라 요로감염, 비뇨기암, 요로결석이 있는 경우에도 하부요로증상이 발생 될 수 있어 소변검사는 감별진단에 유용하게 이용된다. 소변검사는 비뇨기암 진단에 특이성이 낮은 단점은 있지만 혈뇨의 감수성이 높고 요로감염을 감별할 수 있으며, 비용이 저렴하고, 쉽게 할 수 있어 대부분의 진료지침에서 권장검사에 포함한다.

 

6) 혈청 전립선특이항원

혈청 전립선특이항원은 전립선암뿐만 아니라 전립선비대증 및 전립선염, 급성요폐 후에도  증가 할 수 있다. 한국인의 나이에 따른 일반인의 전립선특이항원 평균 수치는 40~49세 1.92ng/ml, 50~59세 2.37ng/ml, 60~69세 3.56ng/ml, 70~79세는 5.19ng/ml로 보고된다.

혈청 전립선특이항원은 전립선 크기에 비례하여 증가하며, 전립선비대증 (0.30ng/ml per gram)에서 전립선특이항원으로 전립선의 크기를 예측할 수 있다. 대규모 역학 조사의 결과들을 바탕으로 전립선특이항원과 전립선 크기는 전립선 수술의 필요성 및 급성요폐의 발생 가능성을 예측하는데 유용하다고 할 수 있다. 또한 전립선특이항원의 증가는 국제전립선증상점수의 악화와 요속의 감소 등과도 연관성이 있다.

 

7) 혈청 creatinine

전립선비대증에 의한 방광출구폐쇄는 신기능 저하와 수신증을 유발할 수 있으며, 정상 신기능 환자와 비교하였을 때 수술 후 합병증을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 그러나 creatinine 수치의 상승과 전립선증상점수, 삶의 질, 경요도전립선절제술 후 결과와 연관이 없다.

전립선비대증 환자에서 creatinine의 상승은 단순히 방광출구폐쇄에 의해 발생한 수신증이 원인인 경우는 드물고, 고혈압이나 당뇨병이 함께 병발되어 있는 경우가 많으며, 일부에서 알파차단제가 신기능저하를 초래 할 수 있다.

MTOPS(Medical Therapy of Prostatic Symptoms)의 결과를 바탕으로 정상적인 배뇨를 하는 사람에서 혈청 creatinine의 측정을 권장검사에서 제외하고자 하는 주장이 있으나, 전립선비대증의 평가 시 신기능저하 환자를 선별하는데 비용-효과 측면에서 우수하며, 환자의 적절한 치료방법을 선택하고 수술 시 합병증을 최소화하기 위하여 혈청 creatinine측정을 권장검사에 포함한다.

 

 

2. 선택검사

1) 요속검사 및 잔뇨측정

요속검사와 잔뇨측정은 전립선비대증으로 유발되는 방광출구폐쇄에 의한 배뇨증상 정도를 파악하는데 도움을 주며, 치료 전후의 객관적인 비교가 가능하다. 요속검사는 배뇨량과 밀접한 관계를 가지고 있어 125~150ml 이상의 배뇨가 이루어져야 적절한 평가가 가능하다. 정상인의 경우 최대 요속은 20~25ml/sec를 보이고, 요류곡선은 종모양의 소견을 보이나, 전립선비대증에서는 최대요속 및 평균요속이 감소하고 종모양의 형태가 달라진다. 동일인에서도 환자의 상태 특성에 따라 요속의 변화를 보일 수 있고, 나이의 증가 및 배뇨근 수축력 저하시 감소하는 소견을 보이므로 결과의 해석에 유의하여야 하며, 재검사로 더 많은 정보를 얻는 경우도 흔하다.

대부분의 진료지침에서는 요속검사와 잔뇨측정을 따로 분류하고 있으나, 근래에 요속검사 후 초음파를 이용하여 잔뇨를 함께 측정하는 경우가 많다. 요속검사는 AUA 진료지침에서 선택검사로 분류하고 있으나, EAU 진료지침에서는 권장검사로 분류하고 있고, 점차 권장검사로 전환되는 추세이다. 잔뇨는 재검사시에 편차가 심하고, 치료 결과에 미치는 영향에 대한 연구가 부족하여 현재까지 치료결정시에 잔뇨의 적당한 절단치가 설정되어 있지 않으나, 다량의 잔뇨가 있을 때 잔뇨가 적은 경우에 비하여 방광기능부전 및 치료에 대한 결과가 좋지 않을 가능성이 크다. 현재까지 전립선비대증 치료 시점에 대한 잔뇨의 기준은 명확하지 않으며 200~300ml 이상 다량의 잔뇨가 관찰되더라도 경과관찰이나 약물치료의 절대적 금기증은 아니다.

 

2) 압력요류검사

배뇨근 수축력과 요속을 동시에 측정하는 압력요류검사는 하부요로폐쇄의 정도를 가장 정확히 파악할 수 있고, 배뇨근 수축력 감소에 의한 요속 감소와 감별할 수 있어 유용하다. 전립선비대증에서 압력요류검사는 하부요로폐쇄의 정확한 진단에 도움이 되며, 수술적 치료 효과 예측에 도움이 되지만 모든 환자에서 압력요류검사를 시행하는 것은 바람직하지 않다. 환자의 임상적 증상과 다른 검사소견이 일치하지 않는 경우, 크기가 작은 전립선에서 하부요로증상이 심한 경우, 신경인성 방광이 의심되는 경우, 골반 근치적 수술의 과거력이 있는 경우, 과거 전립선 수술적 치료 후 효과가 없었던 경우에 선별적으로 시행한다.

 

3) 경직장전립선초음파 촬영술

경직장전립선초음파 촬영술은 전립선 크기와 모양을 측정하는데 매우 유용한 방법으로, 직장수지검사나 방광경에 비하여 정확하게 전립선 크기 측정이 가능하므로, 많은 정보를 얻고 예후를 예측하는데 도움을 얻을 수 있다. 전립선 크기의 측정과 하부요로증상이나 증상점수, 삶의 질, 요속, 잔뇨량과 관련이 없으며, 수술 후 결과 예측에 도움이 되지 않으나 전립선의 크기가 40ml 이상인 경우 진행의 가능성이 많아 5-알파환원효소 억제제 사용의 좋은 적응증이 되고, 전립선내 석회화나 형태를 정확히 측정할 수 있다.

 

4) 방광경검사

방광경검사는 방광, 방광경부 및 전립선의 모양을 확인하는데 유용하며 방광의 육주화나 게실 등 하부요로폐쇄에 의한 이차적 변화를 관찰할 수 있다.

방광경검사는 비후된 전립선의 모양이 치료에 영향을 주는 경우에 유용할 수 있으며, 혈뇨, 전립선 수술이나 요도손상의 과거력이 있는 경우 질병의 감별진단이나 동반 질환의 여부를 판단하는데 도움이 된다. 그러나 수술적 치료의 필요성을 판단하거나 수술 후 결과를 예측하기는 어렵기 때문에 방광경검사를 모든 전립선비대증 환자에서 일률적으로 시행하는 것은 권장 사항이 아니다.

 

5) 상부요로 및 하부요로의 영상 검사

전립선비대증 환자에서 일률적인 상부요로의 영상검사는 불필요하지만 <표4>와 같은 경우에 제한적으로 시행할 수 있다.

 

 

 

치료

 

 

1. 대기요법

하부요로증상을 호소하는 많은 환자에서 성가심(botherness)이 심하지 않으면 약물치료나 수술을 하지 않고 주기적으로 경과를 관찰하는 대기요법의 시행을 고려할 수 있다. 대기요법은 환자의 교육(education), 안심(reassurance), 주기적 관찰(periodic monitoring), 생활습관교정(lifestyle modification)으로 구성된다. 내과적 혹은 외과적 치료를 시행하지 않고 경과관찰만 하는 경우 일부에서 증상의 경미한 변화나 호전을 보이기도 하며, 소수에서만 급성요폐, 신부전, 요로감염 등으로 진행하기 때문에 대기요법은 대부분 환자에 적용될 수 있는 실용적인 방법이다. 하지만 이는 환자의 전립선비대증의 경과에 대한 교육, 안심 및 주기적인 관찰이 필요하며, 필요시 생활 습관의 교정 등을 요한다.

 

2. 내과적 치료

전립선비대증은 과거 1980년도 후반까지 수술적 치료가 주종이었으나, 1990년 초반부터 하부요로에 선택적으로 작용하는 알파차단제가 개발되고 5-알파환원효소 억제제의 장점들이 밝혀지면서 약물치료의 빈도가 점차적으로 증가하게 되어 현재는 하부요로증상을 호소하는 전립선비대증의 일차적 치료법으로 자리매김하게 되었다.

 

1) 알파차단제

알파차단제는 전립선비대증에 의한 하부요로증상을 가진 환자에서 증상개선 속도가 신속하고 안전하며 효과적인 약물로 인정되어 현재 약물치료에 가장 많이 사용되고 있다. 현재 사용 중인 알파차단제인 alfuzosin, doxazosin, tamsulosin 및 terazosin의 약제 간 부작용과 치료효과는 유사하다. 알파차단제는 국제전립선증상점수를 4~6점 감소시키고, 최고요속은 2~3ml/sec 개선시킨다. 반면 국제전립선증상점수가 높고, 낮은 요속과 전립선 크기가 크며, 요류역학검사에서 방광출구폐쇄가 있는 경우, 재치료와 연관된 치료 실패의 가능성이 높기 때문에 알파차단제 사용 시 적절한 환자선택이 중요하다고 할 수 있다. 합병증이 동반되지 않은 하부요로증상 환자에게 알파차단제의 시도는 합리적이며 2 주 이내에 증상의 개선을 기대할 수 있다. 알파차단제의 치료반응을 미리 예측하기 어려우며 적정한 치료기간은 아직 규명되지 않았다. 부작용은 두통, 현훈, 기립성저혈압, 무력감, 비강충혈, 역행성사정 등이다.

 

2) 5-알파환원효소 억제제

5-알파환원효소 억제제는 전립선 용적을 치료 6개월 후 약 20~30%, 치료 3~6개월 후 전립선특이항원 수치를 40~50% 감소시키며, 배뇨증상을 서서히 개선시킨다. 그러나 모든 전립선비대증 환자에서 5-알파환원효소 억제제의 효과를 기대할 수 있는 것은 아니며, 40ml 미만인 경우 그 효과가 적은 것으로 알려져 있다. 40ml 이상의 전립선 크기가 크고 전립선특이항원 수치가 높을수록 5-알파환원효소 억제제의 투여시 효과를 기대할 수 있다. 현재 두 종의 5-알파환원효소 억제제가 사용되고 있으며, 하나는 2형 5-알파환원효소 억제제인 finasteride이고, 다른 하나는 1, 2형 5-알파환원효소 억제제인 dutasteride이다. 두 약물의 장기간 투여시 전립선 크기는 20~30%, 국제전립선증상점수는 3~4점을 감소시키고, 최고 요속은 1.5~2.5ml/sec 증가시키는 것으로 알려져 있다. 또한 두 약물 모두 수 개월간 투여시 전립선특이항원을 거의 50%까지 감소시키므로 전립선특이항원을 이용한 전립선암의 선별검사 시 doubling rule을 적용하여야 한다. 부작용은 약 8%의 발기부전, 약 6%의 성욕감퇴, 약 4%의 사정액 감소 및 여성형 유방 등이 보고되고 있다. 알파차단제에 비해 5-알파환원효소 억제제는 전립선이 30~40ml이상으로 크고 국제전립선증상점수가 높은 경우, 급성요폐나 수술의 가능성을 감소시키는 이점이 있으나, 가격이 비싸고 증상개선의 효과가 늦게 나타나며 특히 성기능장애의 부작용과 장기간 매일 복용해야하는 단점이 있다.

 

3) 항무스카린제

저장증상이 배뇨증상에 비해 삶의 질 및 치료 만족도와 연관성이 높다는 사실이 밝혀지고, 전립선비대증에 의한 방광기능 변화의 중요성이 부각되면서 근래에는 항무스카린제의 사용이 점차 증가되고 있는 추세이다. 경험적인 관점에서 방광출구폐색이 심하거나 배뇨근 수축력이 저하된 환자의 진료시, 전립선비대증으로 유발된 하부요로증상에 대한 항무스카린제의 투여는 배뇨증상을 악화시키거나 요폐의 발생 가능성이 우려되어 오랫동안 사용이 금기시 되어왔다. 그러나 근래에 알파차단제를 먼저 사용하여 방광출구폐색이 호전된 후에도 저장증상이 지속되는 경우, 항무스카린제를 병용하거나 또는 방광출구폐색이 확인된 일부 환자에서 잔뇨가 증가하지 않는 경우  항무스카린제 투여는 안전하다는 연구결과가 축적되고 있어 전립선비대증 환자에서 항무스카린제의 사용이 점차 증가하고 있다.

 

4) 생약치료

근거중심의학의 관점에서 보면 시중에 범람하는 식물추출물을 이용하는 각종 생약 치료의 효과는 분명하지 않다. 현재까지의 전립선비대증에 대한 생약치료의 연구를 종합하면, 생약의 치료효과와 작용기전이 불명확하고, 연구방법에 한계가 있으며, 치료효과가 제한적이며, 부작용에 대한 자료가 부족하다. 따라서 현재 전립선비대증에 의한 하부요로증상을 호소하는 환자에게 생약치료를 일차적으로 추천할 수 있는 근거는 없으며, 대규모의 randomized placebo-controlled study가 필요한 실정이다.

 

 

3. 수술적 치료

 

전립선의 요도주위선 증식에 의하여 시작되며, 점차 비후되는 전립선비대증은 외과적으로 비대된 조직의 제거하는 것이 해부학적인 폐색을 해결하는 가장 신속하고 효과적인 치료 방법이다. 전립선비대증에 의한 합병증이 동반된 경우, 증상이 약물로 완화되지 않는 경우, 약물요법보다 좀 더 적극적인 치료를 원하는 경우 등에서 수술적 치료를 고려하게 된다. 20~25년 전에는 개복전립선절제술이 가장 흔한 치료 방식이었으나, 내시경기구의 발달과 최소 침습적 내시경 수술법이 도입되어 개복수술은 감소하게 되었다. 전립선비대증의 대표적인(gold standard) 수술적 치료는 경요도전립선절제술이며 전체 전립선 수술의 95%이상을 차지하고 있다. 경요도전립선절제술 후 하부요로증상은 환자의 78~96%에서 회복되고, 85%에서 증상점수의 감소를 보인다. 수술 후 최고요속의 증가가 나타나며, 잔뇨량의 50% 이상 감소를 기대할 수 있다. 경요도전립선절제술 기구 및 술기의 발달로 합병증과 사망률이 감소하였으나, 출혈, 전해질 이상, 시술 후 역행성 사정 및 발기부전, 방광경부협착(4%), 요도협착(3.8%) 등의 합병증 발생 가능성과 재수술의 가능성(1~2% per year)이 존재한다. 경요도전립선절제술이나 개복전립선절제술이 전립선비대증에 의한 하부요로폐쇄의 치료에 가장 효과적인 수술이나 수술과 마취의 부담을 줄이고 전립선비대증으로 인한 하부요로증상을 완화하기 위하여 근래에는 다양한 치료법이 사용되고 있다(표 5).