[내분비과] 당뇨병성 신경병증 치료와 통증요법

 

정정화

순천향의대 부천병원 내분비대사내과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

서론

 

 

당뇨병성 신경병증은 미세혈관합병증 중에 가장 흔한 합병증이지만, 진단기준과 연구 대상군에 따라 유병률이 10~80%로 다양하게 보고되고 있다. 그 중에 원위부 대칭적 다발 신경병증(distal symmetric polyneuropathy, 이하 DSP)은 당뇨병에서 가장 흔히 보이는 신경병증의 형태이고, 이는 실제 입원해 있는 당뇨환자의 30%, 지역사회 기준으로는 25%까지 영향을 미치는 것으로 되어있다. 이러한 당뇨병성 신경병증의 원인 인자로 가장 중요한 것이 불량한 혈당조절과 당뇨병의 유병기간, 내장 비만과 키 등을 들 수 있고, 고혈압, 고연령, 흡연, 저인슐린혈증과 이상지질혈증 등도 가능한 원인으로 고려되고 있다.

 

만성 신경병증 통증은 당뇨병 환자의 16~26%에서 나타나는데, 이는 환자들이 의료기관을 찾아가게 하는 임상적 중요성을 가지는 주관적인 증상이 됨과 동시에, 이로 인해 유쾌한 생활과 수면에 심각한 방해요인으로 작용함으로써 삶의 질 저하를 일으킨다. 그럼에도 불구하고 이미 보고된 바에 의하면, 당뇨병 환자들의 25~39%가 신경병증 통증에 대하여 적절한 치료를 받지 못하고 있다고 한다. 이 글에서는 자율신경병증을 제외한 당뇨병성 신경병증의 치료에 대하여 언급하고자 한다.

 

 당뇨병성 신경병증 치료의 개요

 

 

당뇨병성 신경병증의 치료목적은 증상을 완화하고 기능을 유지하는 것으로, 적절한 혈당 조절, 통증의 관리, 심리사회적 스트레스와 우울증에 대한 처치, 발의 보존, 환자에 대한 자가관리교육 등을 통해 삶의 질을 높이고 의료비의 부담을 감소시키는 데에 있다. 약물적, 비약물적 치료 모두 통증 완화에 유용하게 사용될 수 있으며, 당뇨병성 신경병증의 근본적인 원인인 고혈당을 조절하는 것은 당뇨병성 신경병증을 예방하는 가장 기본적인 치료가 된다. 그러나 적절한 혈당 조절 목표치에 도달하는 환자의 비율이 높지 않을 뿐만 아니라 이러한 목표에 도달해도 당뇨병성 신경병증이 발생하기 때문에 이미 발생한 당뇨병성 신경병증의 관리에 다른 치료방법의 병행이 필요하게 된다. 따라서, 당뇨병성 신경병증의 병인론에 기초한 치료와 통증에 대한 대증적 치료로 나누어 접근할 필요가 있다. 당뇨병성 신경병증 통증을 보이는 환자에 대한 접근을 (Fig. 1)에 나타내었다.

 

 

 

혈당 조절

 

 

혈당 조절은 당뇨병성 신경병증의 1차적 예방 효과뿐만 아니라 당뇨병성 신경병증의 증상을 완화하고 진행을 지연시킬 수 있다. 제１형 당뇨병 환자를 대상으로 한 DCCT 연구에서 보면 적극적인 혈당 조절이 다발성 신경병증과 자율신경병증의 발생을 지연시킬 수는 있지만 완전히 예방할 수는 없었다. 반대로 당뇨병의 대부분을 차지하는 제2형 당뇨병에서는 그 결과가 다양하였는데, 강화 인슐린 치료가 다발성 신경병증에 효과가 없거나 있다고 하여도 부분적으로 진행을 개선시킴을 보였을 뿐, 자율신경병증에는 거의 효과가 없었다. 더구나 혈당조절을 엄격하게 하면 할수록 저혈당과 체중 증가의 위험이 증가하는 것을 감수해야만 했다. 그리고 이러한 합병증의 발생과 진행에 어떤 혈당 역치가 존재할 것으로 시사한 바는 있지만, DCCT 연구 결과에서 그 결론을 얻지는 못했다. 하지만, 가능하면 초기에 안전하게 정상혈당을 이루고자 하는 목표를 따르는 것이 좋을 것이고, 대한당뇨병학회에서는 당뇨 합병증을 예방하기 위해 당화혈색소를 6.5% 이하로 조절하도록 권고하고 있다.

 

 

병인론에 따른 치료

 

 

당뇨병성 신경병증의 병인에 따른 치료는 크게 허혈성과 대사성 인자로 나눌 수 있다.

 

대사성 인자 중에서 유리기 생성의 증가와 항산화 방어의 손상에 의한 산화스트레스가 중요한 병인이 되므로, 항산화제인 알파 지방산(Thioctic Acid: 200~600mg 하루 1회 또는 3회 복용)를 투여하여 미세혈류의 손상과 산화 스트레스의 증가 등을 막을 수 있었다. Thioctic Acid는 큰 부작용이 없이 안전하게 사용할 수 있는 약제로 오심, 구토, 설사 등의 위장관 증상이 나타날 수 있으나 소량으로 치료를 시작하면 줄일 수 있는 것으로 되어 있다.

 

경증과 중등도의 당뇨병성 신경병증에는 경구약제로 사용이 가능하고, 중증의 경우에는 주사제 사용이 증상완화에 도움이 된다. 하지만, 현재 우리나라의 보험기준에서는 Thioctic Acid와 Gabapentin 또는 Pregabalin등의 병용투여에 대한 급여 인정이 되지 않고 있으며, 주사제의 사용 또한 임상증상과 이학적 및 신경학적 진찰을 포함한 임상적 검사가 있으면서, 신경전도검사(Nerve conduction study(NCS)), 정량적감각기능검사(Quantitative sensory test(QST)), 자율신경계이상검사(Autonomic nervous system function test) 중 1가지 검사를 시행하여 당뇨병성 신경병증이 확진되어야 급여가 가능하므로 사용에 제한이 따른다. 감마 리놀렌산 (   -Linolenic Acid: 160~240mg 하루 2회 복용)은 필수지방산으로 투여를 통해 감각이상과 무감각증에 호전이 있었다는 보고가 있으나 신경병증 통증에 대한 효과는 증명되지 않았다.

 

허혈성 인자에 대한 치료로서 Prostacyclin(PGI2) 유사체인 iliprost, beraprost 등의 혈관확장제를 사용할 수 있는데, 이는 신경내막혈관의 혈류를 증가시켜 신경세포의 허혈을 개선시킴으로써 당뇨병성 신경병증의 증상을 호전시킨다.

 

그 외에도 Protein Kinase C Inhibitor(Ruboxistaurin)와 알도스 환원효소 억제제(Epalrestat)는 외국에서 이미 사용되고 있다.

 

 

당뇨병성 신경병증 통증에 대한 치료

 

 

당뇨병성 신경병증에서의 통증은 발생기전이 복잡하고 그 증상이 다양하며 같은 신경병증 통증 환자라고 하더라도 동일한 치료에 대한 반응이 다양하기 때문에 치료가 쉽지 않다. 이러한 신경병증 통증에 대한 치료에는 크게 약물 치료와 비약물 치료로 나눌 수 있다.

 

 

1. 약물 치료

 

Amitriptyline(Enafon짋/Etravil짋), Nortriptyline(Sensival짋)과 Imipramine (Imipramine짋) 등의 삼환계 항우울제가 저렴하게 시작할 수 있는 대표적인 약제로, 저용량 (10~25mg)부터 시작하여 증상을 보면서 증량한다. 부작용으로 구갈과 졸음, 두통, 배뇨곤란, 안압항진, 심계항진, 부정맥, 실신 등이 나타날 수 있어 급성심근경색, 부정맥, 녹내장, 배뇨장애 환자는 금기이다.

 

선택적 세로토닌 재흡수 억제제인 Paroxetine(Seroxat짋)과 Citalopram(Cipram짋)은 삼환계 항우울제를 복용하지 못하는 환자들에게 대체약물로 사용해 볼 수 있다. 선택적 세로토닌, 노르에피네프린 재흡수 억제제인 Duloxetine(Cymbalta짋)가 최근 FDA에서 당뇨병성 신경병증의 치료제로 인정되었다.

 

다음으로 널리 쓰이는 약제로 항경련제가 있다.

 

Carbamazepine(Tegretol짋)은 초기 용량 100mg 하루 두 번 복용으로 시작하여 효과와 부작용 출현 등을 살펴보면서 서서히 증량하고 백혈구감소증이 사용 시작 3개월 내에 나타날 수 있으므로 혈구검사를 자주 해야 한다. Gabapentin(Neurontin짋)은 최근에 많이 사용되는 약으로 초기 용량은 하루에 300mg으로 시작하고 효과를 보면서 서서히 3,600mg까지 증량한다. Pregabalin (Lyrica짋)은 Gabapentin과 비슷한 구조를 가지고 있으면서 당뇨병성 신경병증 통증에 효과가 있어 최근 사용이 증가되고 있으며, 이들 약제는 현기증, 졸림, 두통, 오심 등의 부작용이 있다. Topiramate(Topamax짋)는 새로운 항경련제로서 최근 신경병증 통증에 효과가 있음을 보여 주었다.

 

트라마돌(Tridol짋, 50mg/T)은 아편유사제의 특징적 부작용은 거의 없으면서 serotonergic and adrenergic pathway를 항진시킴으로써 신경병증 통증에 효과를 보인다. 최근 트라마돌 (37.5mg)과 아세트아미노펜 (32.5mg)의 복합제인 울트라셋 (Ultracet짋)이 개발되어 진통제로 사용되고 있다. 약한 아편유사제를 포함한 표준치료에 반응이 없는 통증에는 Oxycodone CR (Oxicontin짋)을 쓸 수 있으나 장기간의 안전성과 약물의존성에 대한 문제가 있어 주의가 필요하다.

 

그리고, 국소 도포제로서 캡사이신 연고 (Diaxen짋)가 작열통과 감각부전, 칼로 베는 듯한 통증 등에 사용될 수 있다. 그 외 Lidocaine patches도 치료 효과가 있음이 증명되었다.

 

최근 FDA에서 당뇨병성 신경병증의 치료 약제로 인정된 약으로 선택적 세로토닌 노르에피네프린 재흡수억제제 (SNRI)로서 Duloxetine (Cymbalta짋)도 사용해 볼 수 있다.

 

상기한 약물들을 이용하여 당뇨병성 신경병증 통증을 치료할 때, 환자의 동반되어 있는 질환을 고려하여 약의 종류를 선택하는데 도움이 되도록 (Table 1) 정리를 하여 나타내었다.

 

 

 

2. 비약물 치료

 

당뇨병성 신경병증 통증에 대해 약물 치료가 만족스럽지 못할 때는 비약물적 치료 방법들도 고려된다. 금연과 금주를 기본으로 하여 다리 통증을 완화시키기 위한 걷기, 부드러운 마사지, 뻗치기 운동 및 이완 운동, 감각예민증을 보이는 피부에 옷이 닿는 것을 방지하는 스타킹, 냉수에 발 담그기 등이 포함되며, 바이오피드백과 최면 등의 심리치료(psychotherapy), 침술(acupuncture), 전기 척수자극(electrical spinal cord stimulation), 경피전극신경자극(TENS), 레이저치료(laser therapy) 등이 시도되고 있다.

 

 

 

결론

 

 

당뇨병성 신경병증에 의한 통증의 치료는 철저한 혈당조절과 아울러 삼환계 항우울제나 항경련제를 초기용량부터 서서히 증량해 증상을 조절한다. 만약 심한 통증으로 증상 호전이 어려우면 약물의 복합 처방과 아편유사제계통의 약제를 고려해 볼 수 있다. 또한 부분적인 부위의 통증에는 캡사이신 연고를 시도해 보며 모든 약제들에 불응할 경우는 통증 전문의를 통한 침습적인 치료가 필요하겠다. 그리고, 신경병증으로 인해 당뇨병성 족부 궤양의 위험이 높은 경우 발의 기형발생 부위를 보호하기 위해 피부 경결이 발생한 부위에 양털 패딩이나 부드러운 물질을 채우는 것, 특별 제작한 신발, 발 형태에 맞춘 신발 안창 등의 보조기구를 사용을 추천하여 볼 수 있다.

 

비정상적인 체중 부하가 발생하는지 확인하고 이것을 보상하기 위한 기계적 측정을 처방하기 위해 발 치료 전문가나 보조기구 제작 전문가에 대한 의뢰가 도움이 되기도 한다.