[내분비과] 당뇨병 환자에서의 항혈소판제제

 

 

 

이 관 우

 

아주의대 내분비대사내과

 

 

 

 

 

 

당뇨병 환자의 주 사망원인은 심혈관계 질환으로 그 사망률은 당뇨병이 없는 일반인에 비해 2배에서 4배까지 증가한다. 대부분의 허혈성 심혈관 질환의 발생은 궁극적으로 혈관 내 혈전증과 죽상 경화판의 파열과 관련되어 있다. 당뇨병은 혈소판 및 내피세포의 기능, 응고와 섬유소 용해 등의 기전에 장애를 초래해, 이들 질환의 위험을 증가시킨다. 최근 들어 심혈관 질환의 위험도를 줄이기 위한 많은 노력 중의 하나로 아스피린의 심혈관 질환 예방에 대한 연구 결과가 보고되고 있으며, 아스피린 외에 다른 기전을 가진 항혈소판제에 대한 연구도 활발히 이루어지고 있다.

 

미국 당뇨병학회에서는 1997년 당뇨병 환자의 심혈관 질환의 일차 예방 및 이차 예방을 위해 저용량 아스피린 사용을 권고해 왔고 2008년 미국 당뇨병학회 치료 가이드라인에서는 1가지 이상의 심혈관 질환의 위험이 있거나, 위험인자가 없어도 40세 이상의 당뇨병 환자에서 일차 예방의 목적으로 아스피린을 처방할 것을 권고하고 있으며, 2007년 대한당뇨병학회의 지침은 (Table 1)에 정리된 바와 같다.

 

 

다양한 항혈소판제의 작용기전과 국내에서 자주 사용되고 있는 약제는 (Fig. 1)과

(Table 2)에 정리되어 있다.

 

 

 

 

 

항혈소판제제 중 가장 많이 알려진 아스피린은 arachidonic acid의 cyclooxygenase pathway를 비가역적으로 차단하는데, 이는 혈소판의 TXA2 의 합성을 억제하여, 혈소판의 응집을 억제하는 효과를 나타낸다.

 

 

심혈관 질환에 대한 일차 예방을 관찰한 대규모 연구들(Primary Prevention Project, Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study, US Physicians’ Health Study, Hypertension Optimal Treatment study 등)에서 심근경색을 비롯한 각종 심혈관 질환 발생을 아스피린 사용으로 15~61% 감소시킬 수 있었다. 또한 Antithrombotic Trialist’s Collaboration(ATC)에 의한 이차 예방에 대한 meta-분석에서 당뇨병을 포함한 심혈관 질환의 고위험군 환자에서 아스피린은 매우 효과적이었다. 심혈관 질환 재발 위험이 높은 19,185명에서 clopidogrel 75mg과 아스피린 325mg의 효과를 비교한 CAPRIE(the Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events)연구에서는 clopidogrel이 아스피린에 비해 심근경색증, 뇌졸중 및 혈관 질환 사망에서 8.7%의 낮은 상대 위험도를 보였다. 당뇨병 환자를 세부 분석하였을 때도 clopidogrel이 아스피린보다 심혈관 질환 발생을 감소시키는 효과가 크다고 보고하여 당뇨병 환자에서도 clopidogrel이 아스피린을 대신 사용할 수 있음을 시사하였다.

 

 

아스피린 치료의 가장 위험한 부작용은 위점막 손상과 위장관 출혈이고 이것은 용량 의존적인 부작용이므로 저용량의 아스피린을 사용함으로써 출혈 부작용을 줄일 수 있다. 사용 용량은 (Table 3)에 정리되어 있다.

 

 

 

Ticlopidine은 약 1%의 환자에서 심한 백혈구 감소증 또는 무과립증 같은 골수 억제를 초래할 수 있다. 또한 thrombotic thrombocytopenic purpura를 유발할 수 있다. Clopidogrel은 골수를 억제하지는 않는 것으로 알려져 있고 thrombocytopenia의 발생도 아스피린보다 많지는 않다. Clopidogrel과 아스피린을 병합 치료하는 경우 아스피린만 사용하는 경우보다 위장관 등의 출혈이 많으나 치명적인 출혈성 부작용은 없는 것으로 보고되었다.

 

(출 처 : Dia Treat VOL. 9, NO. 2)