[소아과] 소아 천식의 가이드라인과 치료 및 관리

김 경 원

 

연세의대 세브란스병원

 

소아청소년과

 

 

 

 

 

 

 

 

 

소아 천식 유병률이 세계적으로 증가함에 따라 그 치료에 관심이 집중되고 있었으나, 소아 영역에서 임상시험의 제한점 등으로 치료의 가이드라인은 주로 성인 위주로 이루어져 왔다. 2007년에 National Asthma Education and Prevention Program(NAEPP)에서 소아 천식의 치료 가이드라인을 제시하였고, 2009년 Global INitiative for Asthma (GINA)에서 5세 이하의 소아 천식의 진단 및 치료에 대한 가이드라인을 추가로 제시하였다. 이러한 가이드라인을 중심으로 살펴보고자 한다.

 

 

 

천식의 치료목표(NAEPP guideline, 2007)

 

 

천식으로 인한 손상(impairment)을 최소화하고, 천식으로 인한 장기적인 위험(risk)을 줄이는데 그 목표가 있다.

 

 

1. 손상감소

 

1) 증상의 해소

 

2) 속효성 흡입 β2 항진제 주 2회 이하 사용

 

3) 정상 폐기능 유지

 

4) 정상활동 유지

 

 

2. 위험감소

 

1) 급성 발작 예방, 응급실 내원 또는 입원 최소화

 

2) 폐기능 손실 예방, 폐성장 저하 예방

 

3) 약제 부작용의 최소화

 

 

 

천식의 치료원칙

 

 

천식의 치료원칙은 다른 알레르기 질환과 마찬가지로 첫째 원인물질에 대한 회피요법, 둘째 약물요법, 셋째 적응증이 되는 환자에게 면역요법의 세가지를 고려할 수 있다. 

 

1. 회피요법

 

알레르기 검사를 통하여 확인된 원인물질이 있는 경우에 회피요법은 치료의 기본 요소가 될 것이다. 집먼지진드기에 감작되어 있는 경우에는 침구류를 알레르겐 방지용 커버로 싸고, 양탄자, 천으로 된 가구, 봉제인형 등을 치우고, 물걸레 청소를 하고, 실내습도를 50% 미만으로 유지하는 등의 권고사항이 있다. 이중 가장 중요한 것은 침구류를 알레르겐 방지용 커버로 싸는 것이나 이것만으로 큰 효과를 기대하기는 어렵다(Table 1). 애완동물의 털에 감작되어 있는 경우에도 회피요법이 원칙이나 그 임상적 효과는 아직 논란이 있다(Table 2). 꽃가루에 감작되어 있는 경우에는 아래와 같은 권장사항을 지키도록 한다. 소아에서 꽃가루 감작률이 증가되고 있으므로 그 증상이 계절적 차이를 보이는 경우에는 꽃가루 감작에 대한 확인 후 회피하도록 해야 한다.

 

 

1) 꽃가루가 많이 날리는 오전 5~10시 사이에는 운동이나 외출을 피한다.

 

2) 창문을 닫고, 가능하면 공기 정화기를 사용한다.

 

3) 외출할 때에는 마스크를 하고, 보안경을 쓰는 것이 좋다.

 

4) 외출 후에는 옷을 털고 곧바로 세수한다.

 

5) 저녁에는 샤워를 하여 침구류가 꽃가루로 오염되는 것을 방지한다.

 

6) 운전 중에는 창문을 닫고 에어컨도 사용하지 않는다.

 

7) 낮에는 이불 등 침구류를 장에 넣어두고 침대는 천으로 덮는다.

 

8) 꽃가루가 묻혀들어 올 수 있으므로 빨래를 집밖에 널지 않는다.

 

9) 잔디 등 풀을 깎지 말고, 풀밭에서 놀거나 눕는 것도 피한다.

 

10) 꽃가루가 많이 날리는 지역으로 여행하지 않는다.

 

 

또한 모든 천식환자는 담배연기, 연탄가스, 석유난로, 찬공기 노출이나 향수 또는 스프레이 등의 자극원인을 피해야 하며, 손씻기, 인플루엔자 예방접종 등으로 감염에 대해 관리를 해야 한다.

 

 

 

 

 

 2. 약물요법

 

천식 치료 약물은 크게 질병 조절제(controller)와 증상 완화제(reliever)로 분류할 수 있다. 질병 조절제는 항염증 및 지속성 기관지확장 효과 등을 통하여 증상이 조절되도록 하는 약제로, 여기에는 흡입 스테로이드(inhaled glucocorticosteroids, ICS), 경구 스테로이드, 류코트리엔 조절제(leukotriene modifiers), ICS와 지속성 β2 항진제(long-acting β2-agonists, LABA) 복합제, 서방형 테오필린(theophylline), cromones, 항 IgE (Anti-IgE) 등이 속한다. 증상 완화제는 신속히 기도 수축을 회복시켜 증상을 개선시키는 약제로 속효성 흡입 β2 항진제, 흡입 항콜린제, 속효성 테오필린, 속효성 경구 β2 항진제 등이 속한다.

 

각 약물에 대하여 간단하게 살펴보면, ICS는 가장 효과적인 천식 조절제로 천식 증상, 삶의 질, 폐기능, 기도과민성, 기도 염증의 호전 및 천식 악화 감소에 효과적이나, (Table 3)과 같은 부작용이 있을 수 있다. 국소적 부작용은 보조기구(spacer/holding chamber)를 사용하거나 흡입 후 구강 내 세척 또는 양치질로 줄일 수 있으며, 전신적 부작용은 치료 가이드라인을 준수하면 문제가 되는 경우는 드물다. 류코트리엔 조절제에는 cysteinyl 류코트리엔 수용체 길항제(montelukast, pranlukast, zafirlukast)와 5-lipoxygenase 억제제(zileuton)가 있으며, 천식 증상, 삶의 질, 폐기능, 기도과민성, 기도 염증의 호전 및 천식 악화 감소에 효과적이다. LABA는 ICS에 의해 잘 조절되지 않는 경우에 병용요법으로 사용 가능하나 5세 미만 소아에서는 아직 논란이 있다. 테오필린은 천식 증상을 조절하고 항염증 효과가 있으나 단독요법의 효과는 저용량 흡입 스테로이드보다 적으며, 천식 증상 완화제로 분류되기도 한다. 경구 스테로이드는 급성 중증 발작치료에서만 단기간 제한적으로 사용한다.

 

항 IgE는 12세 이상에서 혈중 IgE 수치가 증가된 환자 중 잘 조절되지 않는 환자에서 제한적으로 사용 가능하다. 속효성 β2 항진제는 증상 완화제로 급성 천식 증상의 1차 선택 약물이며, 운동유발성 기관지 수축(excercise induced bronchoconstriction, EIB)에 대한 예방에 사용할 수 있다. 항콜린제(anticholinergics)는 급성 천식 발작에서 보조약물로 사용 가능하다.

 

 

1) 소아에서 흡입제의 사용

 

소아에서도 흡입요법은 천식 치료의 가장 중요한 치료방법 중 하나이다. 흡입요법의 장점은 약물을 작용기관(표적기관)에 직접 뿌려주어 약의 용량을 줄일 수 있고, 부작용이 적으며 기관지확장제의 효과가 빠르다는 점이다.

 

소아에서는 정확한 흡입기구의 사용 협조가 어려운 경우가 많아 흡입기구의 선택이 중요하다(Table 4). 그리고 처방한 흡입기구 및 약제의 사용방법과 관리방법을 교육하고, 매 방문 시마다 실제 어떻게 사용 및 관리하고 있는가를 확인하는 것이 매우 중요하다.

 

2) 천식의 중증도 분류

 

치료를 시작하기 전에 천식의 치료 단계를 결정하고(Table 5), 치료 중 목표로 하는 천식 조절 상태(Table 6)를 유지하기 위하여 주기적으로 파악하고 조정해야 한다.

 

 

 

 

3) 소아 천식의 장기적 치료지침

 

우선 천식의 중증도를 평가하여 유지치료를 시작하고, 속효성 β2 항진제가 빈번하게 필요한 경우 등에는 치료단계 상승을 고려해야 한다. 그러나 치료 단계를 올리기 전에 먼저 흡입제 사용법, 약제의 순응도, 환경 관리 여부, 동반 질환의 유무 등을 확인해야 한다. 3개월 이상 천식 증상이 잘 조절되고 있으면 단계를 내리는 것이 가능하다.

 

 

(Table 7)은 5세 이하 소아 천식의 유지 치료 단계를 보여주며, (Table 8)은 5세 이상의 소아 천식의 유지 치료 단계를 제시하고 있다. 5세 이하에서는 특히 바이러스 호흡기 감염으로 천식 악화가 유발되는 경우가 종종 있으며 이때에는 속효성 β2 항진제를 매 4~6시간마다 흡입시킨다. 그러나 1일 이상 속효성 β2 항진제의 규칙적인 흡입치료가 요구될 때는 전문의에게 의뢰한다. 증상의 악화가 아주 심하거나 환자가 전에 심한 악화 병력이 있는 경우에는 단기간 경구스테로이드를 사용할 수 있다.

 

5세 이상 천식 환자에서는 증상이 있으면 20분 간격으로 3회까지 속효성 β2 항진제를 사용할 수 있다. 단기간의 경구 스테로이드 치료도 고려할 수 있다. 그러나 1주일에 2일 이상 속효성 β2 항진제 치료가 필요할 때에는 천식 조절이 잘 안되고 있음을 의미하며, 치료 단계 올리는 것을 고려해야 한다(Table 9).

 

 

 

 

 

 

 

3. 면역요법

 

원인으로 확진된 항원을 환자에게 점진적으로 소량씩 증가하여 주입함으로써 알레르기 반응을 경감 또는 소실하도록 하는 치료방법이다. 적절한 관리 및 치료에도 호전이 없는 경우, 표준화 작업이 잘되어 있는 집먼지진드기 또는 꽃가루 등이 원인항원인 경우에 고려할 수 있다.