[신장내과] 개원의가 꼭 알아야 할 만성 콩팥병의 진단과 분류

개원의가 꼭 알아야 할

만성 콩팥병의 진단과 분류

 

 

만성 콩팥병은 원인 신질환에 관계없이 신기능 감소나 신 손상이 비가역적으로 지속되는 상태를 총칭하며, 최근 노령인구의 증가와 당뇨 및 고혈압과 같은 만성 콩팥병 관련 질환의 유병률 증가에 따라 그 발생빈도가 증가되고 있다. 만성 콩팥병은 치료가 쉽지 않은 난치성 질환이고, 치료 및 재활과 합병증 관리를 위한 의료사회적 비용이 막대하게 소요되므로 이를 조기에 진단하고 치료하는 것에 대한 중요성이 커지고 있다.

이에 2013년 대한신장학회에서 국내외 여러 연구 결과와 국제 신장학회의 최신지견을 바탕으로 1차 의료기관 의사용 만성 콩팥병 예방과 관리 가이드라인을 발간하여 근거 중심의 표준화된 임상진료를 돕고자 한 바 있다.

 

본고에서는 이 중 만성 콩팥병의 진단과 분류에 대해 살펴봄으로써 만성 콩팥병의 조기 진단 및 치료, 고위험군의 관리 등에 대한 이해를 높이고자 한다.

 

 

만성 콩팥병의 정의

 

만성 콩팥병의 정의는 2002년 미국신장협회에서 발표된 K/DOQI 가이드라인에서 정립된 기준을 따르게 되는데,

 

가. 사구체 여과율에 상관 없이 신장의 구조적 혹은 기능적 이상이 3개월 이상 지속되는 경우로 다음과 같은 이상을 포함한다.

- 콩팥 조직검사 결과의 이상

- 혈액 혹은 소변검사 결과의 이상

- 영상학적 검사 소견의 이상

나. 사구체 여과율이 60 mL/min/1.73㎡ 미만으로 감소한 상태가 3개월 이상 지속되는 상태로 정의된다.

 

즉, 만성 콩팥병으로 정의된 환자군에는 실제로 신장기능이 감소된 경우 외에 추후 신장기능이 감소될 수 있는 위험 징후가 있는 환자군까지를 모두 포함하고 있어, 상당히 다양한 특성의 환자를 포함하고 있는 것임을 알 수 있다. 따라서 환자군을 일정 기준에 맞춰 분류하여야 할 필요성이 동반되었고, 주로 혈중 크레아티닌 농도를 이용하여 계산되는 추정 사구체 여과율(eGFR), 즉 잔여 신장기능에 맞춰 다섯 단계로 분류하고 있다(Table 1).

 

 

추정 사구체 여과율의 계산

 

만성 콩팥병 분류에 사용되는 추정 사구체 여과율이란 보통 임상에서 신기능을 측정하게 사용되는 혈청 크레아티닌 수치가 연령, 성별, 체중, 인종 등에 영향을 받는 것을 고려하여 이를 보정하기 위해 도출해 낸 공식에 따른 계산값이다(Table 2). 이전에는 1973년 도입된 Cockcroft-Gault 공식을 많이 사용하였으나 크레아티닌 청소율에만 초점을 맞춘 공식으로 실제 신기능보다 높게 측정되는 단점 및 과체중 환자에서는 그것이 더욱 부각될 수 있다는 단점이 있어 최근에는 사용되는 경우가 많지 않다.

 

이를 보정하기 위해 1999년 만성 콩팥병 환자 코호트에서 핵표지자 물질의 배출로 실제 신기능을 확인하고, 이를 혈청 크레아티닌 및 기타 보정 변수를 이용해 예측하는 공식을 도출하였다(MDRD 공식). 이전 공식에 비해 정확도가 높아지기는 하였으나 기준이 된 만성 콩팥병 환자 코호트가 대체로 만성 콩팥병 3단계 이상의 신기능 감소 환자를 대상으로 하였기 때문에 만성 콩팥병 1~2단계 환자에서는 신기능이 실제보다 감소되어 계산되는 단점을 내포하였고, 인종에 따른 차이도 있을 것으로 보여져 한국인 교정 변수를 산출하기 위한 노력이 필요할 것으로 보여진다.

마지막으로 최근 도입된 CKD-EPI 공식은 이러한 단점을 극복하기 위해 만성 콩팥병 1~2단계 환자의 자료를 보다 많이 포함하여 만들어진 공식으로, 이후 한국인에서 그 정확도에 대한 검증이 이루어져야 할 것으로 보여진다. 미국신장협회의 웹페이지를 포함하여 해당 수치를 입력하여 빠른 계산 결과를 얻는 방법을 이용하면 일반 진료 시 신기능 평가를 보다 쉽게 접근할 수 있다(예, http://www.kidney.org /professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm).

 

 

소변검사 및 영상학적 검사의 이상

 

1. 혈뇨와 단백뇨

혈뇨의 빈도는 2.5~4% 정도로 흔하며 3회 소변검사에서 2회 이상 양성으로 나오는 경우에 의미 있는 결과로 판단한다. 결핵약(리팜핀) 복용이나 황달 시 소변이 붉어 보일 수는 있으나 혈뇨는 시험지봉 검사와 현미경 검사에서 같은 양성 결과로 확인된다. 시험지봉 검사만 위양성을 보이는 경우 혈색소뇨증, 횡문근용해증, 포비돈 아이오다인 효과가 있을 수 있고, 반대로 검체 수집 후 상온에서 2시간 이상 지체되거나 소변의 비중이 감소한 경우, 알칼리뇨에서는 위음성을 보일 수도 있어 혈뇨의 확진을 위해서는 현미경 검사가 권고된다. 일반적인 혈뇨의 원인 질환은 다음과 같으며 원인 질환을 규명하기 위한 검사는 (Fig. 1)에 소개된 바와 같다.

- 사구체성 혈뇨: 사구체 신염

- 비사구체성 혈뇨: 요로감염, 결석, 고칼슘뇨증/고요산뇨증, 신장요로기계의 양성/악성 종양(신낭종, 혈관근육지방종/신세포암, 이행상피세포암), 전립선비대증/종양, 혈관기형, 호두까기 증후군

- 기타: 혈액응고장애

 

단백뇨의 경우 선별검사로는 시험지봉 검사가 이용되나, 이후 정확한 진단을 위해서는 임의뇨 단백/크레아티닌의 비가 권고된다. 특히 시험지봉 검사는 미세알부민뇨와 같은 적은 양의 단백이나 면역글로불린 단백질을 검출하지 못하므로 만성 콩팥병 고위험군에서의 선별검사에는 적합하지 않다. 반대로 육안적 혈뇨나 농뇨, 매우 농축된 소변, 알칼리 소변, 조영제 사용 후에는 시험지봉 검사 시 단백뇨 위양성이 보일 수 있으므로 검사 판독 시 주의가 필요하다. 또한 만성 콩팥병 환자에서 단백뇨 양의 변화는 중요한 예후인자로서 단백뇨 양의 감소가 콩팥기능 손실 위험도를 낮추기 위한 치료 목표 설정을 위해 사용될 수 있으므로 이러한 단백뇨 추적관찰을 위해서는 임의뇨 단백/크레아티닌 정량검사가 필요하다. 단백뇨의 양성 소견 결과는 (Table 3)과 같다.

 

2. 영상의학 검사

영상의학 검사를 통해 만성 콩팥병의 진행 여부를 확인하고 기타 요로계 결석, 요로감염, 요로폐쇄, 방광-요관 역류나 다낭 콩팥병을 진단하는 데도 도움이 될 수 있다. 양측 콩팥의 크기가 적절한지 판별하고, 신피질과 신수질의 명확한 경계가 소실되지 않았는지, 신피질의 음영이 증가한 것은 아닌지 판단하는 것이 만성 콩팥병 진단에 가장 중요한 지견이 되겠고 기타 물콩팥증, 낭종, 종괴, 반흔의 여부를 면밀하게 관찰한다. 신장에서 영상의학 검사로 판단할 수 있는 각각의 소견은 (Table 4)와 같다.

 

 

만성 콩팥병의 검진 대상

 

만성 콩팥병의 유무를 알기 위해 모든 사람에게 검진을 시행하기에는 시간과 비용의 소모가 너무 클 수 있으나 만성 콩팥병 발병의 위험도가 증가되는 집단에서 반드시 정기적인 검진을 통해 조기 발견과 치료의 기회를 가질 수 있도록 하는 것이 중요하다. 만성 콩팥병 위험군에 대한 외국의 진료지침은 기관마다 약간의 차이를 보이는데 이에 근거하여 대한신장학회에서 정의한 한국인의 만성 콩팥병 위험인자는 (Table 5)와 같으며, 이외에도 직업 및 환경 요인에서 독성 물질에 노출될 수 있는 경우를 포함하여 검진이 시행되어야 할 것이다.

 

검진 시 시행되어야 하는 항목으로는 혈압 측정과, 신장기능 감소의 위험인자를 확인하고, 신기능을 측정하기 위한 혈액검사와 소변검사(시험지봉 검사와 임의뇨 단백/크레아티닌 비 혹은 임의뇨 알부민/크레아티닌 비)의 시행이 권고되며, 만성 콩팥병으로 진단된 경우에는 신기능에 따라 추적관찰의 빈도가 결정되며, 3단계 이상의 진행된 만성 콩팥병의 경우 빈혈이나 이상지질혈증, 만성 콩팥병-미네랄 뼈 질환에 관련된 칼슘, 인, 비타민D와 부갑상선 호르몬 검사와 같은 합병증 검사를 신기능 감소 정도에 따라 정해진 주기에 맞춰 동반 시행하여야 한다.

 

 

신장내과 전문의에게 의뢰 시기

 

만성 콩팥병으로 진단된 모든 환자들이 신장 전문의의 진료를 필요로 하는 것은 아니나, 투석을 시작하는 환자에서 신장 전문의로 의뢰 시점이 사망률과 이환율에 영항을 미칠 수 있다는 연구 결과를 비춰볼 때, 신장 전문의에게 협진을 의뢰해야 할 적절한 시기를 결정하는 것은 중요한 문제이다. 늦은 의뢰는 만성 콩팥병 환자들에서 신 대체요법을 준비하여야 할 적절한 시기를 놓치는 결과를 초래할 수 있어, 재원기간 및 합병증 증가 및 그로 인한 치료비용의 증가를 가져올 수 있다. 또한 만성 콩팥병 진행과 관련되어 빠른 신장기능 악화의 위험요인을 보인다고 한다면 위험인자의 명확한 규명과 조절을 위해 조기 의뢰의 필요성이 대두될 수 있다.

 

만성 콩팥병 단계와 관련 없이 협진이 필요한 경우는 (Table 6)와 같은데 정리하여 소개하면,

 

1) 의미 있는 단백뇨

- 임의뇨 단백/크레아티닌 비 1 g/g 이상

- 소변 시험지봉 검사에서 두 차례 이상 뇨단백 2+ 이상

- 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 500 mg/g 이상

 

2) 의미 있는 혈뇨

- 콩팥기능 감소나 단백뇨와 동반된 현미경 혈뇨

- 육안적 혈뇨

 

3) 동맥경화성 신동맥 협착이 의심되는 경우

- 2차성 고혈압을 의심할 수 있는 연령에서 조절되지 않는 고혈압

- 정상적인 심기능에도 반복적 폐부종이 발생할 때

- 혈청 크레아티닌이 빠른 속도로 상승하는 경우 (특히, 안지오텐신 수용체 억제제 사용 후)

- 설명되지 않는 저칼륨혈증을 동반한 고혈압

 

4) 유전적 요인이 의심되거나 전해질 이상을 동반하는 경우

 

 

결론

 

만성 콩팥병의 진단과 분류에 대해 숙지하게 되면 고위험군에 대해 지속적인 추적관찰을 통해 조기 진단의 기회가 증가되고, 이를 통해 콩팥기능의 빠른 감소를 유발할 수 있는 위험인자의 효과적인 차단과 신기능을 보호하기 위한 치료를 앞당길 수 있을 것으로 기대한다. 이는 만성 콩팥병 진행의 지연과 그에 따른 합병증 예방으로 이어져 의학적, 사회적 비용 감소 효과에 이바지할 수 있을 것이다.

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 2 (p5888-5893)