“심의사례·심사지침 적극 공개, 의료계와 소통할 것”

건강보험심사평가원 김덕호 위원회운영실장 인터뷰

건강보험심사평가원의 하반기 조직개편으로 진료심사평가위원회의 역할에 큰 변화가 찾아왔다.

기존의 단순 심사 자문, 회의체 참여방식에서 자문결과 등을 진료비 심사와 연계하고 급여기준 개선점을 발굴하는 등 업무의 완결·책임형 운영체계로 전환했다.

출입기자협의회는 23일 심평원 서울사무소에서 김덕호 위원회운영실장을 만나 진료심사평가위원회의 개편 내용과 심사위원들의 활동에 대한 내용을 들어봤다.

◇구체적인 개편 내용에 대해 설명 부탁드린다.

8월 개편부터 심사위원을 업무기능별로 심사·평가·수가·기준 등 4개 전문군으로 구분하고 전문군별 수행업무를 명시했다. 수석위원 중심으로 각 전문군 업무를 관장하도록 했다. 위원회 위원도 상근이 90명으로 늘어났다. 전체 비상근까지 하면 1090명이다. 기존 조직과 평가실간 매트릭스 형태라고 보면 된다. 기존 조직이 수직형이라면 평가위는 수평적 조직이다. 1:1 매칭·협업체계를 강화하고자 했다.

앞으로 위원회는 의료현실을 반영하기 위해 상시·주기적으로 급여기준을 모니터링·개정하고, 임상진료지침 등을 기초로 비용·효과를 고려한 적정진료기준을 개발하는데 힘쓸 것이다. 심의사례 및 심사지침 등을 적극 공개하는 등 보건의료계와의 상호 원활한 소통을 위한 가교 역할을 수행하겠다.

◇조직개편으로 위원회운영실에 상대가치 개발 업무 등이 포함됐다. 앞으로 어떻게 운영되는 것인가.

기존에는 위원회 운영부란 조직이 있었는데, 운영부는 위원회를 잘 운영토록 하기 위한 서포트 조직이었다. 지금은 책임감 있는 업무 위해 위원회 안에 운영부와 EBH뿐 아니라 심사기준관리부를 신설했고, 의료수가를 담당하기 위해 상대가치개발부가 위원회 안에 들어와 있다.

행위별수가제를 기반으로 하는 우리나라에서 상대가치점수는 의료계 전반에 직접적인 영향을 미치게 되므로 상대가치 개발과정에 있어 높은 수준의 전문성과 신뢰성, 공정성 등이 요구되는 업무이다.

따라서 이번 진료심사평가위원회의 역할 강화와 더불어 상대가치 개발과 관련된 의료계 전문가를 확보하고, 수석위원 체계로 별도 운영하게 된 것이다. 위원회는 앞으로도 상대가치점수 개발에 있어 의료계와 협력 및 소통을 위한 가교역할을 수행하고 전문성에 입각한 공정하고 균형성 있는 상대가치점수 개발을 위해 노력할 예정이다.

◇상근심사위원의 권한이 대폭 강화됐는데, 앞으로 심사위원들의 활동은 어떻게 되는 것인지.

위원들의 권한이 강화됐다기 보다는 전문성 발휘를 최대한 보장하면서 동시에 수석위원 중심의 책임성이 강화된 것이다. 즉 그간 위원회 역할이 의약학적 자문으로만 국한돼 있었다면 앞으로는 의약학적 내용에 관한 결정에 대해 심사위원이 최종적으로 책임을 진다는 의미다.

또한 각종 이의제기나 소송 등 문제가 발생하는 경우에도 심사위원이 책임있게 응대할 것이며, 관련 단체와의 의사소통에도 적극적으로 나서게 될 것이다.

◇상근심사위원의 정원도 확대됐다. 무엇보다 지원에 근무하는 심사위원 확충이 중요할 것 같은데 상근심사위원 채용이 쉽지 않은 것으로 알려져 있다.

현재 종합병원 심사이관과 관련해 각 지원의 상근심사위원 충원을 위한 절차를 진행 중에 있다. 심사의 전문성 및 신뢰성 확보를 위해 각 지역의 명망있는 전문가를 상근심사위원으로 모시고자 적극 노력하고 있다.

올 연말까지 채용 예정은 70명이며 내년에 10명 더 충원할 예정이다. 일시에 채용하지 않는 이유는 전체적으로 보건의료트렌드에 맞춰서 충원할 계획이기 때문이다. 일부 지원의 경우 지역적인 한계로 상근심사위원 충원에 어려움이 있을 수 있으나 의료계와 긴밀하게 소통하고 있어 좋은 성과가 있을 것으로 생각한다.

◇향후 심사 가이드라인의 개선 방향이 궁금하다.

현재 요양급여 비용에 대한 심사는 의료행위, 치료재료, 약제 등의 개별적인 심사기준에 따라 이뤄지고 있다. 요양기관의 적정진료 정착을 위해서는 현행 개별적인 심사기준과 더불어 질환 전체의 진행과정 및 진료에 대한 이해 등 통합적인 진료 단위의 심사기준이 필요하다.

따라서 임상진료지침 등을 기초로 전문가의 주도적 참여를 통한 각 분야별·질환별 진단에서 치료까지의 과정에 대한 통합적 기준, 비용과 효과를 함께 고려한 가치 중심의 적정기준을 마련하고자 하는 것이며, 이를 통해 심사의 질뿐만 아니라 의료현장에서의 적정진료를 유도함으로써 궁극적으로 의료의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 기대하고 있다.

◇진료심사평가위원회 기획위원으로 활동했는데 느낀 점과 소회는.

1년 11개월째 근무하고 있는데 최근 위원회가 기존의 자문영역에서 벗어나서 본인들의 역량을 발휘할 기반을 닦았다고 생각한다. 그 기저에는 제 입장, 보험전문위원으로써, 의료보험의 지속가능성을 고려하지 않을 수 없다. 의료인의 시각에서만 바라보다 보면 지속가능성의 문제가 생길 수 있는 부분이 분명히 있다. 근무하면서 그 고민이 더 깊어졌다.

제도가 더 투명하고 적정하게 이뤄져야 하는게 아닐까 생각하게 됐다. 한번 제도가 만들어지면 경로보존성의 특성을 지닌다. 자신이 만든 틀을 깨지 않으려는 것. 외부 프레임이 바뀌면 어느날 갑자기 깨질 수 있다. 가장 좋은 건 내부적으로 지속가능성을 유도해 가는 것이라고 생각하고 있다. 결국은 제도의 투명성과 수용성에 달려있다고 생각한다.

수용성을 높이려면 제도에 대해 많은 사람들이 동의해야 하고, 논의가 되면서 제도 속에 만들어진 기준들이 융합이 돼 나갈 때 지속가능성이 담보된다고 생각한다. 보험전문위원으로 있으면서 그런 축의 역할을 할 수 있을 것으로 생각한다. 건보제도의 지속가능성을 위해 노력하겠다.