6세미만 본인부담면제 이렇게 적용된다

병협, 10일 서울 아산병원서 건강보험 연수

대한병원협회(회장 유태전)는 10일(화) 오후 1시30분부터 서울아산병원 대강당에서 2006년도 새해부터 바뀌는 건강보험제도에 대한 연수교육을 실시한다.
 
연수는 올해 1월 1일부터 적용되는 6세미만 본인부담면제 등 주요 건강보험제도 개선내용에 대해 병원 실무담당자들의 이해증진을 통한 도움을 줄 목적으로 개최된다.
 
교육에선 *2006 건강보험 사후관리(현지조사) 추진방향(복지부 안소영 보험급여팀장) *요양기관 부당청구 유형 및 사례(심평원 정동극 급여조사1부장) *2006 건강보험정책 방향(보장성강화 추진 및 상대가치개편추진방향 등, 복지부 박인석 보험급여기획팀장) *100/100항목 급여전환관련(행위) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(심평원 수가분석부) *100/100 항목 급여전환 관련(치료재료, 심평원 치료재료관리부 조미현 차장) 등에 대한 강의가 진행된다.
 
이어 *6세미만 본인부담 면제 관련 세부 적용 청구방법 및 명세서 작성요령(심평원 심사운영부 공진선 차장) *항암제 사용 권고안(심평원 급여관리부 윤순희 차장) 등에 대한 설명이 마련된다.
 
이번 연수교육에 대한 접수는 선착순 492명 사전접수를 원칙으로 7일 까지 접수를 받는다.
 
다음은 6세미만 본인부담면제에 대한 질의 및 응답.
 
<산정방법 관련>
 
*본인부담 면제대상 시행일 이전에 입원해 있는 경우 적용시점은 ?
 -6세미만 본인부담면제 시행일인 ‘06.1.1일부터 적용함
 
*동일 입원기간 중 6세 미만에서 6세 이상이 된 경우 산정방법?
-6세미만 아동이 입원하여 동일입원기간중 6세 이상이 된 경우에도 산정특례 대상에 포함하여 본인부담금 면제 대상임
 
 ※시행일 이전 입원한 경우
  예시1) ‘05.12.25일 입원시 6세만이었으나 2006.1.1일 6세 이상이 된 경우는 시행일 전후 모두 산정특례 대상에 해당되지 않아 본인부담금 면제 대상이 아님
    예시2) '05.12.25일 입원시 6세미만이었으나 2006.1.3일 6세 이상이 된 경우는 시행일인 ’06.1.1일부터 동일입원기간은 산정특례 대상에 해당되어 본인부담금 면제 대상임
 
*전액본인부담 항목과 비급여 항목도 본인부담 면제대상인지 ?
-전액본인부담 항목과 비급여 항목은 제외대상임
 
 
<청구방법 관련>
 
*신생아 진료분 분리청구여부
- 산모 명세서에 함께 청구되었던 모든 신생아 진료분(자연분만 및 제왕절개분만)은 산모 명세서와 구분하여 작성함. (단, DRG 적용기관은 제외)
 
*분리청구 방법
- 신생아 진료분 분리청구 시에는「상해외인」란에 “G”를 기재
- 입원일수 및 요양급여일수: 신생아 해당 진료일수를 기재
- 상병코드: Z380을 기재. 단, 쌍둥이, 다태아의 경우에는 Z383, Z386을 각각 기재
- 진료과목: 소아과(코드번호 ‘11’)로 기재
- 신생아로 건강보험증에 등재를 받지 못한 경우 수진자 성명 등은 아래와 같이 기재
  ①수진자성명 : 산모이름과 함께 “○○○아기”라고 기재
    (이름이 있는 경우에는 “아기이름”을 기재)
  ②주민등록번호 : “생년월일”과 남․여구분(3 또는 4)을
    기재하고 이후는 0으로 기재(서면은 0기재 불필요)
    쌍태아인 경우 주민등록번호 끝자리를 1 또는 2로 기재
  ③가입자성명, 증번호 : 산모의 건강보험증에 기재된 가  입자성명 및 증번호를 기재
 
*신생아 관련 특정내역기재는?
-본인부담면제 대상으로 분리청구하는 경우 신생아 관련 특정내역(‘MS004 신생아체중’)은 종전대로 산모명세서에만 기재함.
다만, 질환으로 산모명세서와 분리청구하는 등의 경우에는 신생아 명세서에도 특정내역(MS004)을 기재함.
 
-만 6세미만이면서 다른 산정특례 적용요건에 중복하여 해당되는 경우
6세미만이면서 가정간호, 장기이식 등을 실시하여 특정기호가 두개이상 발생되는 경우에는 본인부담면제 특정기호를 우선하여 기재함.
(예시) 만 6세미만 백혈병 환아가 조혈모세포이식을 한 경우
      특정기호 ① F004 (면제: 6세미만 입원)
               ② V083 (동종조혈모세포이식환자) 순으로 기재 
 
*DRG 적용 관련
-제왕절개분만 질병군 포괄수가제를 적용하는 경우에는 현재와 동일하게 해당 질병군 수가로 청구하고, 신생아 진료분은 별도 분리청구하지 아니함.
동 고시 시행일인 ‘06.1.1일 이후 입원진료분부터 적용함.
 
류장훈 기자([e-mail])
2006-01-03