민간병원 확대로 탄력받은 신포괄수가제, 향후 심평원 행보는?

신포괄 진단코딩 가이드라인 마련하여 연말 공유 예정

신포괄수가제 대상이 기존 공공병원에서 민간병원까지 확대됐다. 이에 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서는 비급여 관리와 진단코딩의 정확성을 제고하고, 각 병원 내 의료진들이 동 제도에 잘 적응할 수 있게 만전을 기한다는 방침이다. 

심평원 출입기자협의회가 28일 오전 11시 원주 본원 브리핑실에서 공진선 포괄수가실장과 간담회를 진행했다. 이날 공 실장은 포괄수가 업무 및 2018년도 포괄수가실 주요추진 사업 브리핑 이후 기자들의 질의에 성실히 답했다. 

◆ 행위별수가제 대안으로 등장한 7개 질병군 포괄수가제

7개 질병군 포괄수가제도는 △1997년도 시범사업을 시작으로 △2002년 자율 · 선택적 참여 방식을 거쳐 △2012년 7월 병 · 의원 전체 △2013년 7월 전체 종별 대상으로 확대돼왔다.

공 실장은 "1994년 의료보장개혁위원회에서 행위별수가제 문제점인 진료량 · 비용 증가를 해결하기 위해 포괄수가제의 단계적 도입을 건의했다."고 언급했다.

7개 질병군은 안과 · 이비인후과 · 외과 · 산부인과 등 4개 진료과에 해당하며, 약 1조 5천억 원으로 전체 입원 진료비의 6.3%를 차지한다. 진료과 진료비는 안과가 가장 많고, 산부인과가 그 뒤를 잇는다.

공 실장은 "2013년부터 2016년까지 실시한 적정성 평가에서는 진료량 · 재원일수 감소가 나타나 어느 정도는 효율성이 있다고 보고 있다. 합병증 · 사망률 등 의료 질에서는 큰 변화가 나타나지 않았다."면서, "결과가 나쁘지 않아서 현재는 모니터링만 유지하는 것으로 진행 중이다."라고 말했다.

◆ 신포괄, 오는 2022년까지 200기관 · 5만 개 급성기 병상으로 확대

신포괄수가제 시범사업은 행위별수가제 · 포괄수가제의 단점을 보완하고 장점을 강화하기 위한 취지로 2009년부터 시행됐다. 

공 실장은 "신포괄수가제는 행위별수가제와 포괄수가제를 병행하기 때문에 적정진료를 유도할 수 있고, 의료 질 · 공급자의 수용성을 높일 수 있다. 기존 42개 공공병원을 넘어서 민간병원 확대를 올해부터 시작했다. 신포괄수가가 지불모형으로서 탄탄하고, 확대 적용이 가능한지 등을 이번 시범사업 확대를 통해 도출하고자 한다."고 했다.

문재인 정부가 지난해 8월 9일 '건강보험 보장성 강화 대책'을 발표하면서, 기관별 총량관리에 효과적인 신포괄수가제 민간기관 확대 계획이 수립됐다.

공 실장은 "어차피 자율참여 방식이기 때문에 기관 수는 크게 의미 없다. 오는 2022년까지 2백 개 기관을 목표로 하고 있으나 심평원 · 정부가 염두에 둔 것은 병상 수 기준으로, 2022년까지 5만 개의 급성기 병상을 계획하고 있다."면서, "현재 공공병원 기준 약 11,500개 병상이 해당하며, 금년 8월부터 14개 기관 · 6,500개 병상이 추가됐다. 병상 수는 지속적으로 확대해나가야 하며, 일본에서도 동일하게 진행 중이다."라고 언급했다.

신포괄 산출모형은 ▲건당 수가와 일당 수가를 합쳐놓은 포괄비용 ▲행위별수가를 적용하는 비포괄비용 ▲정책 인센티브로 구성돼 있다. 포괄비용은 △질병군별 · 행위별 급여 · 비급여 진료비의 평균 △비보험 △비포괄을 포함하며, 비포괄의 경우 단가 · 처방 변이가 큰 약제 · 치료재료 진료비의 20% 정도를 포괄비용에 녹이는 식이다.

인센티브에 대해 공 실장은 "공공병원은 최대 35%를 적용하며, 공공성 지표에 해당하지 않는 민간병원은 최대 30%에 알파를 더한다. 알파는 비급여 축소분으로, 값은 현재 정해져 있지 않다."라고 말했다.

한편, 신포괄수가제 시범사업은 2009년 4월부터 국민건강보험 일산병원(이하 일산병원)의 20개 질병군 대상으로 시작해 올해 8월 기준 44개 공공병원 · 12개 민간병원의 559개 질병군 대상으로 확대 실시 중이다.

공 실장은 "의료분류체계실 업무를 겸직하는 입장에서 질병군 자체를 근거적으로 보완했으면 한다. 그러려면 시간이 오래 걸릴 것 같다."면서, "559개 질병군 수가 개발 · 적용 및 전체 입원환자에 포괄수가 적용을 통해 전체 입원환자 대상 신포괄수가 적용 확대 가능성을 시사할 수 있다. 전체 입원환자의 89%까지 커버하기 때문에 확대 가능성은 충분하다."라고 했다.

무엇보다도 비급여 비용을 포괄 비용에 포함하기 때문에 본인 부담이 줄어든다는 장점이 있다. 비급여 진료비를 살펴보면, 일산병원의 경우 2012년 16.1%에서 2016년 10.4%로, 공공병원의 경우 13.4%에서 8.5%까지 감소했다.

공 실장은 "이번에 추가된 민간병원의 경우 질병군과 신포괄로 들어오는 청구 내역을 분석해 추후에 발표하겠다."고 말했다.

◆ 설명회, 방문교육, 적정 청구 유도…신포괄수가제 확대 추진

포괄수가실에서는 신포괄수가제 확대 추진을 위해 대한병원협회(이하 병협) · 대한의사협회(이하 의협) · 민간병원 · 전문가 참여를 확대한 신포괄협의체를 금년 2월 재구성했다. 본 협의체에서는 신포괄수가 모형 및 수가개선 등 주요사항을 분기별로 논의하고 있다.

민간병원 시범사업 참여기관 공모는 지난 3월 26일부터 4월 6일까지 2주간 진행됐다. 신규기관 대상 실무교육 · 현장 견학교육은 11번 이상, 신규기관 의료진 대상 방문교육은 총 12회 차례 진행됐다. 

공 실장은 "동 제도는 큰 변화라 볼 수 있기 때문에 병원 현장 방문 시 1백 명 내지 2백 명 정도의 의료진이 모이는데, 이들을 대상으로 제도에 관해 설명하고, 질문도 받는다. 현장에 직접 찾아가는 교육은 모든 기관이 다 했다고 볼 수 있다. 8월에 신규 14개 기관을 무사히 오픈했으며, 현재 안정적으로 청구 · 지급되는 것이 확인됐다."라고 말했다.

적정청구에 대해서는 "질병군별로 진단코딩을 정확히 기재하는 게 굉장히 중요하다."고 강조하고, "심사사례에 대해 지속적으로 논의하며, 병원의 적정청구를 유인하기 위해 전사적으로 필요한 사례를 공개하고 있다. 이번에 민간병원도 들어왔기 때문에 논의할 사례가 나오면 하반기에 자문위원회 등을 통해 공개할 예정이다."라고 말했다. 

이밖에 7개 질병군 포괄수가제에서 행위별 변동사항을 포괄수가에 적기 반영하기 위해 질병군전문평가위원회를 5회 개최했고, 질병군전문가자문단 회의도 지난 6월 개최됐다. 공 실장은 "여기에는 주로 학회 대표들이참여하며, 전문가들도 있다. 향후 7개 질병군을 어떻게 가져가야 하며, 수가 조정 기전을 어떻게 개선할지에 대해 어느 정도의 공감대를 형성했다."라고 했다.

◆ 2019년 1월 신포괄 참여기관 공고 → 2020년 1월 오픈

공 실장은 "내년 1월에 오픈하는 13개 병원이 차질 없이 잘 준비될 수 있도록 하고 있다. 이를 위해 실무자 중심 월례간담회를 지속적으로 개최하며, 병원마다 질병군별 수가를 만든다. 기본수가 · 조정계수 등의 산출과 병원 내 프로그램 개발도 중요하다. 병원 내 환자 대상 홍보와 의료진 대상 교육을 충분히 시행하고자 만전을 기하고 있다."라고 말했다.

이어 "신포괄수가제에 비급여를 포함시키기 때문에 비급여 자료를 전부 받고 있다. 이 때문에 비급여 자료의 정확도를 제대로 평가해야 한다."면서, "매년 포괄 · 비포괄이나 여러 조정 계수 등을 업그레이드하는데, 새롭게 추가되는 기관 대상으로 수가 산출을 해야 하므로 신포괄수가를 산출할 시스템 구축을 3단계로 하고 있다."라고 했다.

금년에는 한 번의 공고를 통해 두 차례로 나눠 오픈했다면, 내년부터는 1월 한 번의 공고를 통해 차기 년도 1월에 오픈할 예정이라고 했다.

진단코딩의 정확성 제고를 강조했다. 공 실장은 "현재 통계청의 진단코드 가이드라인을 활용하고 있으나 구체적 사례에 있어서 논란이 많고 적용하기 어려운 점이 있다. 이 때문에 신포괄 진단코딩 가이드라인을 전문가와 마련 중이며, 연말쯤 가이드라인을 공유하고 의견을 수렴해 일선 병원에서 활용할 수 있도록 추진하고자 한다."라고 말했다. 

끝으로 공 실장은 "포괄수가 회의체는 발전협의체, 실무협의체, 전문가자문단 등 3개 정도가 존재했다. 이를 모아 포괄수가협의회로 통합 운영할 계획이다. 지난주까지 위원 위촉을 받았다. 병협, 의협, 4개 의사회, 4개 학회, 학회 전문가 등으로 구성된 협의체로, 9월경 킥오프 회의를 열어 향후 7개 질병군을 어떻게 가져갈 것인지를 의논할 예정이다."라고 했다.