심평원 "신포괄수가제 정책가산, 기본수가화하는 방향 옳아"

"필요한 부분에 있어서만 기본수가화하는 방향으로 검토 · 진행할 것"

신포괄수가제 참여 병원에 부여되는 정책 인센티브와 관련해 해당 유인책이 향후 폐지되는 게 아니냐는 의구심이 제기되고 있다. 건강보험심사평가원(이하 심평원) 측은 참여 병원들이 어느 정도 적정 수준까지 올라오게 되면, 그 부분에 해당하는 인센티브를 기본수가화하는 방향이 옳다는 의견을 내비쳤다. 

심평원 출입기자협의회가 28일 오전 11시 원주 본원 브리핑실에서 공진선 포괄수가실장과 브리핑을 진행했다. 이날 오간 질의응답을 메디포뉴스는 일문일답 형식으로 정리했다.

◆ 신포괄수가제 시범사업에 대한 성과평가 계획은?

시범사업 목적은 △신포괄 모형 △환자 분류 △포괄수가 수준 △진료비 지불방식 등의 적정성을 파악해 지불모형으로서의 타당성 및 확대 적용 가능성을 검증하는 것이다. 그간 네 차례 성과평가 연구가 시행됐고, 연구결과를 토대로 2016년 1월부터 2018년 8월까지 모형개선을 했으며, 개선 후 데이터 축적과 함께 성과평가를 시행할 예정이다.  

◆ 대상 기관 확대를 위한 지원 계획은?

당초 200개 기관 5만 병상까지 확대하는 것이 계획이며, 병상 규모에 따라 기관 수는 변동될 수 있다. 신포괄수가제를 희망하는 병원 대상으로는 △시범기관 중 교육병원 지정 운영 △전국지방의료원연합회 등 공공기관 개발 모델 시연으로 현장감있는 교육이 되게끔 지원하겠다.

또한, 프로그램 개발이 열악한 병원 대상으로 병원 EMR(Electnonic Medical Record, 전자의무기록시스템)과 연동한 신포괄청구용 표준프로그램 개발을 가능성을 열어두고 지속적으로 검토해 추진되도록 노력하겠다.

◆ 신포괄 참여 기관 대상 현장 컨설팅은 어떻게 진행되는지?

신포괄수가제에 참여하는 모든 기관에서는 표준수가(조정계수)산출 · 운영을 위한 △자료 제공 △전산 개발 △전담 인력 배치 등 병원 시스템 전반에 걸쳐 새로운 준비를 해야 한다. 특히, 신포괄수가제로 전환하면 △진단코딩 △의료의 질 점검 △비급여 관리 △원가자료 제출 여건 · 정확성이 담보돼야 한다. 따라서, 종합적인 현장 컨설팅이 이뤄져야 하며 병원의 업무 분야 및 업무 담당별로 필요한 지원을 하고 있다. 

◆ 민간병원 참여가 시범사업에 미치는 영향은?

오랜 기간 공공병원 중심 시범사업에서 민간병원 참여로 병원 · 환자 특성이 다양한 질병군에 적용됨으로써 모형의 개선점이 충분히 도출될 수 있을 것으로 보인다. 또, 이번 8월에 오픈된 14개 병원의 연간 진료비용 데이터가 기존 42개 공공병원보다도 더 크다. 이 같은 구체적이고 풍부한 자료가 제도 확산에 효과적으로 활용될 수 있으리라 본다. 진료패턴의 큰 편차를 보이는 비급여 진료, 효율성 변화 등도 제도에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대한다.

◆ 의료계에서는 신포괄수가제가 의료 질 저하를 초래할 것이라고 우려한다.

신포괄수가제는 기존의 7개 질병군과는 달리 상당한 부분이 비포괄(행위별수가)로 적용돼 유연한 제도로 평가되고 있다. 특히, 수술 · 시술 등 의료의 질에 영향을 미치는 의사 행위, 약제 · 치료재료의 경우 사용의 편차 및 단가 고려 비포괄 항목으로 설정하고 있다.

신의료기술의 경우 대체 가능성이 없거나 고가의 약제 · 치료재료로 전체 의료비에 크게 영향을 미치는 경우는 포괄성격이라도 한시적 비포괄로 적용 후 데이터가 축적되면 포괄수가로 전환하는 과정을 밟고 있다. 심평원에서는 신포괄수가제 도입으로 인한 신의료기술 저해, 과소진료로 인한 의료의 질 저하 등 부작용이 발생하지 않도록 모니터링을 강화해 나가겠다.

◆ 신포괄수가제가 경제적 피해를 초래할 거라는 의료기기업체 측 불만도 있다.

신포괄수가제에서 치료재료 경우 2016년 공공병원 기준 전체의 49.6%가 비포괄 항목으로 설정돼 있다. 비포괄의 경우 20% 비용은 포괄수가에 반영시켜 적정사용량을 유도하고 있다. 또한, 제도 취지인 의료 질, 진료 효율성 강화를 위해서는 양질의 기기사용이 필요하므로 산업계 발전도 견인할 수 있을 것이다. 제도를 운영해가면서 비포괄항목의 적정성, 산정방식 등이 미치는 영향을 면밀히 분석 · 평가해 보완이 필요한 부분은 개선하고, 관련 산업에도 도움이 되는 정보제공 노력도 함께 하겠다. 

◆ 신포괄수가제가 의료계 반발로 단순히 시범사업에 그치게 되는 건 아닌지?

신포괄수가제 시범사업은 기본적으로 의료기관의 자율적 참여 의사가 있어야 가능하다. 다만, 의료계가 우려하는 사항들에 대해서는 객관적인 평가를 통해 긍정적 · 부정적 측면 모두를 공개하고 개선해 나가도록 하겠다. 또한, 신포괄수가제 관련 협의체 등 의료계 참여를 확대하고 제도 운영상의 보완점 등에 대해 충분히 논의할 수 있는 장을 더 마련하도록 노력하겠다.  

◆ 신포괄수가제 시범사업이 의료 질에 미치는 변화 추이는?

재입원율, 환자 사망률 등 의료의 질에 미치는 변화에서는 지난 의료의 질 관련 평가 연구 결과에 따라 가산 지표에 반영하는 등 모형 개선을 추진했다. 또한, 2019년 1월부터는 재입원 지표를 신설해 정기적인 평가를 통하여 인센티브를 차등 지급할 예정이다. 향후에도 인센티브는 의료의 질을 강화하는 것에 중점을 두어 운영하고 적정성평가 도입, 환자안전 평가 등으로 확대해 나갈 예정이다.

◆ 신포괄수가 확대를 위해서는 정책가산 인정 부분을 기본수가에 포함해야 한다.

정책이라는 타이틀이 붙고, 인센티브로 분류되다 보니 언젠가는 없어지는 게 아니냐는 의구심이 현장에서 많이 나온다. 병원마다 편차가 존재하는 현재는 적정의료 유인을 위해 인센티브 제도로 가고 있지만, 어느 정도의 적정 수준까지 올라오면 그 부분에 해당하는 인센티브를 기본수가화하는 방향이 옳다. 지금은 그러한 큰 방향에서만 공감이 이뤄지고 있다. 민간병원 확대 과정에 있어 신포괄협의체를 통하여 변화 추이를 잘 분석해 필요한 부분에 있어서만 기본수가화하는 방향으로 잘 검토 · 진행하도록 하겠다.

◆ 민간병원에 적용되는 신포괄 인센티브에서 알파를 비급여 축소분이라고 했다.

이번에 참여하는 민간병원 14개 병원에 대해 이들 기관이 받을 수 있는 지표를 어느 정도 설정했다. 비급여에는 전 · 후가 존재한다. 신포괄 도입으로 비급여를 줄여나갈 긍정적 형태 변화는 후에 담아내기 때문에 전 · 후 비교 수치의 경우 좀 더 모니터링이 필요하다. 이번에 시작하는 기관의 비급여 축소분에 대해서는 2% 일괄 부여했다. 향후 정부 · 신포괄협의체와 논의해 알파 부분에 대한 기준을 설정하도록 하겠다. 

◆ 민간병원의 경우 정책가산을 얼마 정도 받을 수 있을지?

민간병원 절반 정도가 일괄 부여일 정도로, 일괄 부여가 많기 때문에 말하기가 어렵다. 일정 기간 분석으로 전 · 후 좋아진 것들이 반영돼야 정확한 정책가산 모양새를 띄는데, 현재는 참여하고 자료를 제출하면 정책가산을 준다. 공공병원의 경우 평균 22.6%를 받고 있다. 민간병원은 그러한 제대로 된 값이 없다. 향후 리얼 데이터를 기반으로 평균 가산율을 산출할 수 있다.