실손보험 붕괴 위기 “비급여 통제만이 살 길”

5일 보험연구원 정책세미나, 공·사 협력 적극적 나서야

보험업계가 실손의료보험의 수익성 개선이 비급여진료비 통제의 성패 여부에 달려있다며 이를 위해 공사가 적극적으로 협력할 필요가 있다고 주장했다.

또 실손의료보험은 타 보험에 비해 역선택·도덕적 해이 노출 위험이 높고 보험금 관리체계가 부재하기 때문에 개인 의료이용을 반영한 보험료 차등제, 비급여 보장구조 개선 등의 방안이 제시됐다.

보험연구원은 5일 코리안리빌딩 강당에서 ‘실손의료보험제도 현황과 개선방안’ 정책세미나를 개최했다.

첫 번째 발제자로 나선 보험연구원 이태열 선임연구원은 비급여진료비 관리를 위해 공·사가 적극적으로 나서야 한다고 주장했다.

먼저 이 연구원은 최근 실손의료보험 손해액이 급증함에 따라 손해율도 크게 상승하면서 상품의 지속에 대한 심각한 우려가 제기되고 있다고 지적했다.

보험회사 실적통계 자료에 따르면 2019년 상반기 실손의료보험 손해액은 5조 1200억원으로 전년동기 대비 약 20%의 큰 폭의 증가세를 기록했다.

이태열 연구원은 “실손의료보험 위험손해율(손해액/위험보험료)은 2019년 상반기 129.1%를 기록해 수익성 문제가 심각했던 2016년의 131.3% 수준으로 회귀했다”며 “자동차보험에서 일반적으로 사용하는 영업손해율(손해액/(위험보험료+부가보험료))을 기준으로 봐도 손해보험회사들의 영업손해율은 2019년 상반기 110.0%로 매우 높은 수준”이라고 설명했다.

이 연구원은 정부의 건강보험 보장성강화 정책과 실손의료보험의 관계도 짚어봤다. 정책 기본 방향은 비급여진료비가 감소해야 하는데 실손의료보험 청구는 본인부담금, 비급여진료비 모두에서 증가하고 있다. 총의료비 관리 차원에서 우려가 된다는 것이다.

이 연구원은 “예비 급여는 ‘비급여의 급여화’라는 성격을 가지고 있어 비급여진료비 통제에 매우 근본적인 해결안을 제시한다. 예비 급여 확대는 급여액과 본인부담금의 증가를 초래하기 때문에 비급여가 본인부담금의 증가를 상쇄할 정도로 감소해야 보장률 목표 달성이 가능하다”며 “그러나 손해보험 상위 5개사의 실손의료보험의 청구 금액은 2019년 상반기 본인부담금 1조 4500억원, 비급여 2조 6500억원으로 2018년 상반기 1조 1200억원, 2조 100억원보다 크게 증가했다”고 지적했다.

비급여진료비의 효과적인 관리가 실손의료보험의 수익성 개선과 공적 보험의 보장률 달성을 위해 이뤄져야할 공통적인 필수 조건이기 때문에 적극적으로 공·사가 협력해 나가야 한다는 결론이다.

이 연구원은 “현실적으로 실손의료보험의 손해액이 관리되지 않는다는 것은 공적 보험 보장률 달성도 어렵다는 것을 의미한다”며 “예비 급여의 조기 정착이 예상보다 시간이 소요된다면 한시적으로라도 비급여진료비의 적정성을 심사할 대안을 모색할 필요가 있다”고 제언했다.

두 번째 발제자로 나선 보험연구원 손해보험연구실 정성희 실장은 역선택·도덕적 해이 노출과 보험금 관리체계 부재가 실손보험 지속가능성을 위협하고 있다고 지적했다.

정 실장은 “의료서비스를 보장하는 실손보험은 타 보험에 비해 정보 비대칭성과 수요자 간 위험편차가 매우 크기 때문에 역선택과 도덕적 해이의 유인이 높다”며 “역선택이 높은 시장을 방치할 경우 위험이 높은 수요자만 남게 돼 시간이 경과할수록 시장이 축소되거나 종국에는 공급이 중단되는 시장실패가 발생한다. 특히 실손보험은 포괄적 보장으로 도덕적 해이에 취약해 일부 ‘오·남용 진료에 따른 보험료인상 공동부담 고리’가 형성돼 대부분인 선의 가입자는 불합리한 상황에 처하게 된다”고 우려했다.

또한 실손보험 보유계약의 장기적 특성 및 실손보험금 적정성에 대한 평가 체계 부재로 상품구조 개선만으로는 그 효과가 매우 미흡하다는 한계가 있다는 설명이다.

정 실장은 “가입자가 해약하지 않는 한 갱신·재가입을 통해 최장 100세까지 유지가 가능하기 때문에 현재 보유계약의 80% 정도가 20년 이상 보험기간이 남아 있다”며 “보험회사는 의료기관의 오·남용 진료가 의심되더라도 보험금 지급을 거절할 근거가 부족하고, 실손보험금의 상당부분을 차지하는 비급여의 관리 체계 부재로 보험금 관리에 매우 취약하다”고 말했다.

정 실장은 보험료 차등제 도입·비급여 보장구조 개선·계약전환의 정책 지원 등을 개선 방안으로 제시했다.

그는 “환자의 건강권·의료접근성이 중요한 가치인 건 분명하나 실손보험 지속가능성 확보라는 공익적 차원에서 보험료 차등제 도입을 우선적으로 고려해야 할 것”이라며 “또한 비급여 상품은 의료계·보험업계·감독당국의 ‘비급여 보장구조 개선 위원회(가칭)’ 운영을 통한 정기적인 보장구조 개선이 필요하다. 특히 오·남용 사례가 심각한 진료영역에 대해서는 기존 실손상품의 보장구조 변경 등 정책적 차원에서 검토가 있어야 한다”고 강조했다.

끝으로 “가입자가 실손보험을 지속적으로 유지하기 위해서는 새로운 상품으로 전환을 유도할 수 있도록 계약전환에 대한 공론화가 필요한 시점”이라며 “비급여 심사체계 구축은 더 이상 미룰 수 없는 당면 과제로, 실손보험금 관리 차원을 넘어 우리나라 보건의료체계 정비과정에서 합리적인 시스템 구축을 검토해야 한다”고 제언했다.