“요양기관 부당청구 조사권한 강화 필요”

국민건강보험공단 이원길 장기요양이사

초고령화사회로 접어든 우리나라에서 고령 및 노인성 질병 등으로 인해 혼자 힘으로 일상 생활을 영위하기 어려운 대상자에게 장기요양기관을 통해 신체활동 또는 가사지원 등의 서비스를 제공하는 노인장기요양보험은 이제 필수불가결한 제도가 됐다.

건보공단 출입기자협의회는 국민건강보험공단 이원길 장기요양이사와의 서면인터뷰를 통해 장기요양보험의 재정 안정화 방안과 서비스 발전방향 등에 대해 들어봤다.

◇6월부터 9월까지 시행되는 2020년 장기요양 서비스 모니터링 기관은 1530개소로 작년 3126개소에 비해 50% 가량 줄었다. 모니터링 실시 기관이 줄어든 이유와 현재까지 진행상황이 어떻게 되나.

장기요양기관 서비스 모니터링은 장기요양 급여비용 가산을 받은 기관의 서비스 제공수준을 점검, 서비스 질 향상을 유도하기 위해 실시된다. 급여제공기준 및 가산산정기준에 대한 장기요양기관의 이해도 향상 등으로 서비스 모니터링은 단계적으로 축소해 왔다.

장기요양기관 스스로 자가진단 할 수 있는 프로그램을 개발해 운영 중이며, 참여기관이 지속적으로 증가하고 있다. 자가진단 참여율은 2018년 72.5%에서 지난해 76.0%로 올해는 81.0%를 목표로 하고 있다.

서비스 모니터링은 9월 현재 1530개소 중 994개소(64.9%) 완료했다. 자가진단은 66.1%가 참여하고 있으나 연말까지 목표달성이 가능할 것으로 판단된다.

◇장기요양 부당청구 기관은 내부 고발자에 의한 적발이 91.7%에 달한다. 내부고발자의 신고활성화를 위해 ‘익명’제 이외 다른 방안으로 검토되는 것이 있는지 궁금하다.

현행 신고포상금제도는 ‘실명’으로만 신고접수를 받고 있었으나, 내부 고발자가 신분노출 우려 등으로 신고행위를 기피·회피할 수 있기 때문에 접근성 향상을 위해 올해 6월 1일부터 노인장기요양보험 홈페이지에 ‘익명’ 신고를 할 수 있도록 개선했다.

‘익명’신고제 이외에는 국민건강보험공단 통합 ‘모바일 앱’에 ‘부당청구 장기요양기관 신고센터’를 9월 21일 오픈해 내부고발자 신고를 활성화하고, 다양한 매체를 통해 신고 활성화를 위한 홍보 실시할 것이다.

◇현재 공단에서 시범적으로 운영하는 공공요양원이 설립 초기부터 큰 호응을 얻어 정원 150명에 비해 현재도 대기인원이 1546명에 이르는데, 추가적인 공공요양원 계획 건립은 없으신지. 또한 공공요양원을 운영함으로써 민간요양원과 다른 차별점과 기대효과는 어떤 것이 있는지.

보험자 직영시설을 확충해 나갈 계획이다. 2014년 11월 서울요양원을 설립‧운영해 오고 있고, 치매전담형 공립노인요양시설인 서귀포공립요양원을 보험자인 공단이 수탁운영 중이며 올해 8월 3일부터 서비스를 개시했다.

서귀포공립요양원 운영을 통해 적정수가 산정을 위한 자료생산과 치매전담실 표준모델을 제시할 것이다. 서울요양원, 서귀포공립요양원의 운영성과 및 재정상황을 고려해 직영요양시설 확충 및 수탁운영을 통해 공공요양시설 인프라를 확대해 나가겠다.

민간요양원과 다른 차별점은 서울요양원, 서귀포공립요양원 운영을 통해 양질의 표준적인 서비스를 제공하는 모델 개발·제시 및 적정수가 모형 마련, 다양한 정책 개발‧지원을 위한 Test Bed 역할을 수행한다.

또 장기요양기관 규모별, 지역별 등 대표성 있는 원가분석 자료 생산을 통해 적정수가 모형을 제시하고 회계의 투명성 검증 및 장기요양종사자의 보수, 근로시간 등 처우개선방안 마련에 활용된다. 직영(수탁)시설에서 검증을 통해 효과성이 입증된 표준서비스 프로그램, 매뉴얼, 가이드라인 등을 개발하고 전체 장기요양기관에 확산, 장기요양서비스 수준 및 질적 향상을 도모할 수 있다.

◇요양시설에 입소해야 할 상당수가 요양병원에 입원해 의료서비스 낭비를 초래한다는 지적이 여전하다. 이에 대한 대책이 무엇이라고 생각하는지.

공단은 요양병원에 입원한 장기요양수급자에게 심신기능 상태와 욕구에 따라 장기요양급여를 적정하게 이용할 수 있도록 이용지원 상담을 실시하고 있다.

재가생활이 가능한 수급자는 자택으로 복귀할 수 있도록 재가서비스를 안내하고 적절한 지역사회 자원이 연계되도록 노력하고 있으며, 재가생활이 어려운 수급자는 시설급여 이용안내를 통해 요양병원 장기입원을 예방하도록 조치하고 있다.

또한 요양병원 장기 입원자 및 급성기 치료 후 퇴원예정자 등에게 수급자 특성에 맞는 재가급여 이용을 안내하고 있으며, 정부정책인 지역사회통합돌봄(커뮤니티케어)에 맞춰 이동, 주거개선 및 영양관리 등이 필요한 대상자에게 지역사회자원을 연계하고 있다.

◇매년 요양시설의 부정 수급 사례는 줄지 않고 점점 늘어가고 있다. 특히 허위 인력을 등재해서 청구를 하는 사례가 문제가 되고 있는데 개선을 위해 어떤 노력을 하고 있나.

부당청구 적발 강화를 위해 전담인력의 단계적 증원을 통해 현지조사 비율을 전체 장기요양기관의 10%(현행 4%) 수준까지 확대를 추진하고, 현행 현지조사 주관기관이 복지부, 지자체로 한정돼 있어 조사권한 강화를 위해 공단이 추가될 수 있도록 입법추진을 노력 중이다.

경찰청과 업무협업(MOU) 체계 유지로 수사권 등 조사한계 극복을 위해 노력하고 있으며, 기관, 협회와 공단 간 협의체를 구성해 부당청구 방지를 위한 자정노력을 당부하고 있다.

현지조사 담당 직원의 역량강화를 위해서는 조사기법·수사의뢰‧형사소송 사례지원 매뉴얼을 개발하고, 긴급사항 대처방안 공유를 위해 특별지원반을 운영하며, 지역본부 2년 이상 현지조사 근무경력자(58명)를 우수인력풀로 구성하고, 조사역량 편차해소 및 소통강화를 위해 합동조사반을 운영하고 있다.

◇노인장기요양보험이 시행 이후 시스템 안정화에 성공했다는 의견이 있지만, 한편에서는 질적 도약이 필요한 시기라는 지적도 있다. 특히 지역사회 통합돌봄제와 연계해 제도를 개선해야 한다는 의견이 있는데.

공단은 노인장기요양보험의 보험자로서 제도의 지속가능성 확보를 위해 사회복지서비스와의 연계‧협력이 매우 중요하다고 보고 있다. 통합돌봄은 대상자가 병원이나 시설이 아닌 지역사회 안에서 계속 생활할 수 있도록 지원하는 것으로 노인장기요양보험과는 매우 밀접한 관계에 있다고 볼 수 있다.

의료와 요양은 통합돌봄의 핵심 요소이며, 공단의 중요 역할이기도 하기에 지역사회 통합돌봄 제도와 연계가 필요하다. 주거, 의료, 요양, 돌봄 등 다양한 서비스를 통합해 제공할 수 있는 지역사회 통합돌봄 제도의 발전을 견인하고, 현재 공단이 보유한 빅데이터와 전국망 인프라를 활용해 지자체, 보건소 등과 연계, 건강과 돌봄 서비스를 효율적으로 제공할 수 있도록 네트워크 구축이 필요하다.

이를 바탕으로 지역사회 통합돌봄 서비스와 연계한다면 노인이 살던 곳에서 가족과 함께 오랫동안 살아갈 수 있는 공공서비스 기반이 마련될 것으로 기대한다.

◇치매 방지 및 관리를 강화하는 노선에서 인지활동형 급여 가산제도를 정비(증액률 기준 완화, 가산금 일몰 등)하는 것은 언뜻 이해가 잘 되지 않는다. 어떤 부분에서 효과성 등이 분명하지 않다고 판단했는지.

인지활동형 급여 제도 도입 당시 치매교육 이수 및 서비스 제공 시간 감소에 따른 기회비용으로 가산금을 지급해으나, 교육에 소요된 시간을 프로그램관리자의 근무시간으로 인정했고, 또한 요양보호사의 급여제공 한도시간을 변경(2시간 → 3시간)해 제공함으로써 가산금 지급사유가 충족됐기 때문에 별도 가산금 지급 제도를 공급자‧가입자 단체와 합의해 점차적으로 폐지(인하)하게 됐다.

장기요양보험은 가입자의 보험료, 국민의 조세를 주요 재원으로 구성되며, 재정 건전성과 효과성을 고려한 재정 운용이 필요하다. 목적 달성 여부, 지출의 효과성, 등급‧급여간 형평성 등을 고려해 보상 수준 현실화가 필요한 부분으로 재원을 분배했다.

◇올해 건강보험 국고지원율은 내년도 건보 예상수입액의 14.3%로 해결되지 못하는 숙제로 남아 있다. 이에 반해 장기요양보험의 국고지원율은 20%를 상회한다. 그 의미는.

장기요양보험 재정은 인구 고령화에 따른 노인인구 자연증가 및 수급자 고령화의 가장 큰 영향을 받는 구조적 요인으로 재정운영의 불확실성이 상존한다. 고령사회로 진입한 2017년도를 기점으로 장기요양 수급자수가 급증, 국민부담 완화 차원의 적립금 활용에 따른 장기간 보험료율 동결(2011~2017년)로 수지불균형이 심화돼 2016년부터 지속적인 당기수지 적자가 발생했다.

2020년도 장기요양 재정은 보험료율 10.25%(전년대비 20.45%↑)인상과 함께 국고지원율을 19%까지 확보해 흑자가 예상됐으나 코로나19로 인해 수입감소분이 지출감소분을 상회해 당기수지 적자가 예상되고, 누적적립금은 0.6개월로 축소됐다.

이로 인해, 2021년도는 제도의 지속가능성 확보를 위한 최소한의 적립금 1개월 보유를 위한 적정 보험료 인상과 법정 국고지원 확보가 절실한 상황이었다. 정부는 국고지원율을 법정수준인 20%로 편성해, 가입자 보험료 부담 완화 및 재정안정화를 위한 책임을 다하고 있다. 지난 9월 8일 장기요양위원회에서는 2021년도 보험료율을 전년대비 12.39%가 인상된 11.52%로 결정했다.

향후에도 장기요양보험의 재정안정화를 위해 국고지원금 확보, 적정보험료 인상 등 수입을 확대하고, 부당청구 방지 등 지출효율화를 위해 노력하며, 장기적으로 수급자 수요예측을 통해 지속가능성을 확보하겠다.