산부인과 다빈도 보험민원 “꼭 알아두세요”

복지부, 분만관련 쟁점사항 정리 공개

복지부가 산부인과 분만과 관련, 자주 제기되는 민원내용을 일목요연하게 정리해 공개했다.
 
공개된 민원에는 산부인과 분만시 본인부담금 면제사유가 되는지 여부를 주요 쟁점으로 다룬 내용이 포함됐다.
 
복지부는 “매우 자주 제의되는 민원을 복지부 업무분야별로 모아 공개하고 있다”며 “민원을 제기하기 전에 해당분야 내용을 먼저 확인하면 편리할 것”이라고 밝혔다.
 
복지부가 공개한 산부인과 분만 본인부담면제관련 주요민원은 다음과 같다.
 
* 본인부담면제-자연분만의 방법으로 유산시  
Q. 계류유산 등으로 임신 28주이내에 자연분만의 방법으로 유산 등이 이루어진 경우
A. 세부사항 제9장 처치 및 수술료 등 자445 수기료 산정방법 적용
 
* 본인부담면제-분만입원 중 타질환  
Q. 분만으로 인한 입원 중 가벼운 감기, 피부질환 등이 있을 때 분리청구 대상인지
A. 분만과 관련 없는 상병은 면제대상이 아니므로 분리청구
 
* 본인부담면제-기왕증 관련 진료  
Q. 기왕증이 있는 산모가 분만을 전제로 입원하여 안전한 분만을 위하여 기왕증관련 약제투여 및 검사등을 시행한 경우 
A. 기왕증이 있더라도 분만을 위해 입원하여 합병증 등 위험요소를 줄여 안전분만을 유도하기 위한 약제투여 및 수혈등의 치료가 이루어진 경우는 면제대상임
 
* 본인부담면제-신생아집중치료실이 없는 경우  
Q. 신생아 집중치료실(NICU)이 없는 요양기관에서 고시에 해당되는 신생아를 성인/소아 집중치료실 또는 해당분야 집중치료실(CCU, 외과 집중치료실 등)에서 입원치료를 했을때 면제대상인지 및 이때 산정하는 수가는
A. 신생아집중치료실(NICU)가 아니더라도 성인 또는 소아 집중치료실에서 집중치료를 하였다면 면제대상임.  수가는 “성인 또는 소아 집중치료실 입원료”를 산정
 
* 본인부담면제-질병이 있으나 면제대상이 아닌 신생아  
Q. 질병이 있으나 면제대상이 아닌 신생아의 명세서 청구방법
예) 신생아중환자실에서 치료를 받지 않으나 질병이 있는 신생아의 경우 요양급여비용 명세서 청구는?
산모의 분만입원기간 동안의 진료비를 산모명세서에 포함하고 그 이후를 분리청구 하는지 또는 태어난 시점부터 모두 분리 청구 하여야 하는지.
A. 질병은 있으나 면제대상이 아닌 신생아의 경우 입원처방에 의해 입원이 이루어진 시점부터는 본인부담 면제대상이 아님
 
* 본인부담면제-미숙아 재입원시  
Q. 조산아, 저체중 출생아의 재입원시 면제대상 기준에 대하여
예1) 출생시 재태기간이 35주이였고, 2주 입원하였다가 퇴원, 1주후 재입원시 38주로 판단하는지(조산아가 재입원시 재태기간 관련)
예2) 출생시 체중이 2400g이었고, 2주 입원하였다가 2600g으로 퇴원, 1주후 재입원시 2450g일때 면제대상인지(저체중 출생아가 재입원시 체중관련)
예3) 출생시 재태기간은 36주, 체중은 2600g 이었고, 2주후 상태양호하여 퇴원, 1주후 상태악화로 재입원 시 체중이 2400g 일때 면제대상인지 (저체중은 아닌 조산아는 재태기간이 37주 미만이므로 면제대상이었음. 재입원시 저체중에 해당되는 경우)
A. 신생아, 미숙아, 저체중출생아는 생후 4주 이내에 재입원하여 집중치료실 치료를 받는 경우는 면제대상임
  
* 본인부담면제-자연분만후 합병증으로 타병원 전원시  
Q. 자연분만 후 출혈 등 합병증으로 당해 기관에서 치료가 불가하여 타 병원으로 전원하여 치료시 면제여부
A. 당해병원에서 치료가 불가하여 타병원으로 이송한 것은 당해병원에서 치료한 경우와 동일하게 면제대상임
- 단, 타병원 이송사유가 본인의 원이나 필요에 의한 것은 면제대상이 아님
- 요양기관을 달리하여 합병증치료후 분만을 실시한 처음 요양기관으로 다시 이동하여 치료하는 경우도 면제대상이 아님
 
* 본인부담면제-자연분만후 합병증으로 타병원 전원시  
Q. 산모가 합병증으로 타병원 이송하면서 정상 신생아가 같이 전원되는 경우 신생아가 면제대상인지 및 면제된다면 그 기간은
A. 신생아도 면제대상임 
 
* 본인부담면제-자연분만 퇴원후 재입원시 
Q. 자연분만하고 퇴원 후 출혈 등 합병증으로 재입원 치료시
A. 면제대상이 아님
 
* 본인부담면제-요양기관 이외 장소 분만시  
Q. 요양기관 이외의 장소(요양기관으로 이동중 자동차내 등)에서 분만후, 분만후 처치 등을 위해 요양기관 내원시
A. 긴급 부득이하게 분만의 일부 과정이 요양기관 이외의 장소에서 이루어지고 그 이후는 분만후 처치가 요양기관에서 이루어진 경우 면제대상임
 
* 본인부담면제-조산원 분만시  
Q. 조산원에서 입원하여 분만하고 카1조산료 산정시 면제대상인지
A. 면제대상 임
 
김도환 기자([e-mail])