MRI '알쏭달쏭’ 보험적용 “꼭 챙기세요”

복지부 ‘혼선빚는 다빈도민원’ 정리 공개

MRI 보험적용이 작년 1월부터 적용됐음에도 불구하고 의료계 내부적으로 아직도 주요사안에 대해서는 많은 문의 및 민원이 제기되고 있는 것으로 나타났다.
 
잘 알려졌듯이 MRI 보험적용은 암, 뇌졸중과 같이 생명에 치명적이면서 환자의 경제적 부담이 큰 일부 고액·중증질환에 대한 지원책으로 2005년 1월 1일부터 도입됐다.
 
그러나 질환별, 횟수별 또 적용코드별로 보험적용 여부에 다소 차이가 있어 의료 일선에서는 아직도 적잖은 혼선을 빚고 있는 상황이다.
 
이에 복지부는 최근 MRI 보험적용과 관련, 의료계에서 자주 제기되고 있는 민원을 정리해 소개했다.
 
복지부가 공개한 MRI 보험적용 관련 다빈도민원 주요내용은 다음과 같다.
 
Q. MRI 촬영을 film 없이 Full PACS로 촬영한 경우 수가산정방법
A. 방사선특수영상진단료의 '주.' 사항에 의거 CT와 동일하게 산정함
 
Q. 암환자 등 본인일부부담금 산정특례대상인 경우 MRI 본인부담율은?
A. 보건복지부 고시(제2004-94호,‘04.12.30)에 의거 외래진료 본인일부부담의 산정방법에 따라 산정함
 
Q. 척추손상에 따른 경추와 흉추를 동시 촬영시 산정코드는?
A. 분류번호는 다246가(3) 150% 산정, 해당코드는 HE109 x 1, HE110 x 0.5
(척추는 MRI 수가 산정방법에 의해 최대 150% 까지 산정가능함)
 
Q. 의료급여 환자의 경우 MRI를 촬영했을 때 본인부담율은?
A. CT와 같이 별도 정한 규정이 없으므로 법령개정전까지는 현행 의료급여비용 본인부담산정과 동일하게 적용함
 
Q. CT촬영시 임의 비급여는 허용하지 않는다고 규정하고 있는 바, MRI촬영은 임의 비급여가 가능한지 여부
A. ‘MRI 세부산정기준’ 내용 중 일반원칙에서 “질환별 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우는 요양급여하지 않는다(비급여)”라고 명시하고 있음
 
Q. 날짜를 달리하여 기본검사와 특수검사를 촬영시 수가 산정방법
예) 첫날Brain MRI를 촬영한 결과 Sella 주위 병변이 의심되어 날짜를 달리하여 Sella dynamic MRI를 촬영시 수가산정은?
A. - 동일에 기본 MRI와 dynamic MRI를 촬영시는 dynamic MRI 수가만 산정하고, 날짜를 달리하여 기본 MRI와 dynamic MRI를 촬영시는 연속된 촬영으로 간주하여 최대150%(dynamic MRI100%, 기본MRI50%)를 산정함
- 그 외는 사례별로 함
 
Q. 동일부위에 일자를 달리하여 중재적 시술시 유도비용 산정방법
A. MRI를 이용하는 중재적 시술은 거의 없으나, 2회부터는 소정점수의 50%를 산정함
 
Q. 동일에 진단목적으로 MRI를 촬영하고 제한적 MRI를 추가로 촬영한 경우 수가 산정방법
A. 진단목적으로 시행한 MRI 1회(소정점수 100%) 산정하고, 치료목적으로 다시 제한적 MRI를 촬영한 경우는 소정점수의 50%를 추가로 산정함
 
Q. 감마나이프 실시 전에 MRI를 진단목적으로 1회, 방사선치료 범위/위치결정을 위한 1회 추가촬영시 급여 여부 및 수가산정 여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되는 상병을 의심하여 촬영하는 경우는 진단목적 1회는 급여대상이며, 또한 방사선치료 범위/위치결정 등을 위해 제한적 MRI를 촬영한 경우는 MRI수가 ‘주.’항에 의거 소정점수의 50%를 산정함
 
Q. 감마나이프 실시 전에 MRI를 진단목적으로 1회, 방사선치료 범위/위치결정을 위한 1회 추가촬영시 급여 여부 및 수가산정 여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되는 상병을 의심하여 촬영하는 경우는 진단목적 1회는 급여대상이며, 또한 방사선치료 범위/위치결정 등을 위해 제한적 MRI를 촬영한 경우는 MRI수가 ‘주.’항에 의거 소정점수의 50%를 산정함
 
Q. 의사소견서상 MRI촬영이 필요하다 하였으나, 촬영을 의뢰받은 요양기관(방사선과의원 등)에서 비급여라고 하는 경우 
A. 진료담당의사가 ‘질환별 급여대상’이나 ‘MRI 세부산정기준’에 해당된다고 판단하여 MRI촬영을 지시하였다면 급여대상임
 
Q. 안면신경마비 상병에 시행한 MRI 급여 여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되지 않으므로 비급여대상임
 
Q. 무릎 연골수술시 급여여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되지 않으므로 비급여대상임
 
Q. 무릎관절증, 추간판장애 등에 시행한 MRI 급여 여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되지 않으므로 비급여대상임
 
Q. 진료담당의사의 소견서만 첨부하면 모두 급여대상인지 여부
A. 단순히 소견서를 첨부한다는 의미가 아닌 환자상태 변화로 인한 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)된 경우 급여대상임
  
Q. 수술, 방사선치료가 이미 종결되어 정기적인 추적검사로 MRI 시행하는 경우, 급여 여부 및 급여가 된다면 몇 회까지 인정하는지 여부
- 그동안 수술이나 방사선 치료 후 비급여로 MRI 촬영을 하던 환자도 1번은 급여가 가능하다는 의미인지
A. 정기적인 추적관찰 목적으로 MRI를 시행한 경우는 비급여 대상임
- 다만, 환자상태 변화 등으로 인한 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우에는 급여대상임
 
Q. 뇌경색에 수술없이 약물치료를 하면서 환자상태 변화없이 정기적(routine)으로 1주이내에 시행한 MRI 급여 여부
A. 급여대상임. 다만, 정기적 관찰(routine check)은 의학적으로 바람직하지 아니함
- ‘MRI세부기준’상 뇌경색(급성기)의 경우 1주 이내 1회 추가촬영은 환자상태 변화가 있는 것을 전제로 하며, 뇌경색의 범위가 좁고 임상적 증상 악화가 없는 경우는 CT로 추적관찰이 가능함
 
Q. 암환자에서 방사선치료 및 항암치료 후 몇 년까지 급여대상이 되는지 
A. 정기적인 추적관찰 목적으로 MRI를 시행한 경우는 비급여 대상임
- 다만, 환자상태 변화 등으로 인한 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우에는 급여대상임
 
Q. 백혈병 환자에게 전이 등을 의심하는 소견은 없으나 전이 여부를 우려하여 정기적으로 MRI 시행시 급여대상인지 여부
예) 전이를 의심하는 증상이 없으나 정기적인 확인을 위해 촬영함
A. 급성 림프구성 백혈병(Acute Lymphoblastic Leukemai)은 뇌수막으로의 전이가 30%정도 높은 점을 감안하되, 전이 등을 의심하는 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우에 급여대상임
그 외 백혈병은 뇌수막으로의 전이가 극히 드물기 때문에 전이 등을 의심하는 소견 없이 정기적으로 MRI 시행시 인정하기 곤란함
 
Q. 뇌종양 환자의 경우 CT 등과 같은 선행검사 없이 MRI 시행시 급여여부 
A. 1차적으로 시행해도 급여대상임
 
Q. 뇌하수체양성종양에 MRI 시행시 급여 여부 
A. 급여대상임 (뇌양성종양에 해당)
 
Q. 뇌경색이나 뇌하수체종양 등이 의심되어 CT 촬영없이 MRI를 시행하였으나, 그 결과가 정상인 경우 MRI는 급여대상인지 여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되는 질환이 의심되는 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우에는 급여대상이며, 촬영결과에 따라 급여여부를 결정하는 것은 아님
 
Q. 갑자기 의식불명으로 쓰러져서 내원한 경우 1차로 시행한 MRI 급여 여부
A. 급성뇌경색 등 ‘질환별 급여대상’에 해당되는 상병을 의심하여 촬영하는 경우에는 급여대상임
 
Q. 뇌혈관질환 만성기를 진단할 목적으로 MRI 시행시 급여 여부
A. ‘질환별 급여 대상’에 해당되어 급여대상임
 
Q. 뇌기저부 허혈성 질환이 뇌혈관질환에 해당되는지 여부
A. ‘질환별 급여 대상’에 해당되어 급여대상임
 
Q. 뇌혈관 질환에 경동맥 부위도 포함되는지 여부
A. 경부 경동맥은 포함됨
 
Q. 삼차신경통(Trigeminal neuralgia), 반안면 경련(Hemi-facial spasm) 상병에 시행한 MRI 급여 여부
A. 안면신경감압술(MVD) 시행여부를 결정하기 위해서는 MRI가 필요하므로 ‘질환별 급여대상중 기타 뇌혈관질환’에 해당되어 급여 대상임
 
Q. 발작이 있어서 1차적으로 MRI 시행시 급여 여부
A. 발작은 하나의 증상인 바, 발작의 임상증상이 ‘질환별 급여대상’에 해당되는 상병을 의심하여 촬영하는 경우는 급여대상임
 
Q. 암 의증(R/O) 상병 기재시 인정여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되는 질환이 의심되는 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우에는 급여대상임
 
Q. 항암치료 중 두통이 심할 때 MRI 시행시 급여 여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되는 질환이 의심되는 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우에는 급여대상임
즉, 두통이 심하여 뇌전이, 재발, 출혈 등을 의심하여 시행시 급여대상임
 
Q. 항암치료 중 두통이 심할 때 MRI 시행시 급여 여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되는 질환이 의심되는 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우에는 급여대상임
즉, 두통이 심하여 뇌전이, 재발, 출혈 등을 의심하여 시행시 급여대상임
 
Q. 암으로 항암치료중 골전이가 의심되어 뇌와 척추부위에 날짜를 달리해서 MRI를 시행한 경우, 타 검사없이 척추부위에 시행한 MRI도 급여대상인지 여부
A. 급여대상임
 
Q. 자궁경부암(전이성 아님)을 진단할 목적으로 MRI 시행시 급여 여부
A. 급여대상임
 
Q. 생식기관암의 범주에 대하여
A. 남성 및 여성의 생식기관 암이 모두 포함됨.
- 남성: 전립선, (부)고환, 음경, 음낭 등
- 여성: 자궁, 난소, 난관, 외음부 등
 
Q. 전립선암을 진단할 목적으로 MRI 시행시 급여 여부
A. 급여대상임
 
Q. 폐암환자 수술전 뇌의 전이여부 확인을 위해 시행한 MRI 급여 여부
A. 폐암환자 수술전 뇌의 전이 여부 확인을 위해 관련 증상 등에 관계없이 MRI 시행하는 경우 급여대상임
 
Q. 폐암환자 항암요법 시행전 정확한 병기결정을 위해 뇌의 전이여부 확인 목적으로 시행한 MRI 급여 여부
A. 폐암환자에서 항암요법 시행전 정확한 병기결정을 위해 관련 증상 등에 관계없이 MRI 시행하는 경우 급여대상임
 
Q. 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우 소견서를 첨부토록 되어 있는바
- 1차적으로 MRI 시행시 급여 여부
- 2차적 촬영에 대한 구체적 기준
A. - 1차적으로 시행한 경우는 비급여 대상임
- 질의된 5부위 암은 CT 등이 MRI보다 진단적 가치가 높으므로 2차적으로 시행 하더라도 진료 담당의의 소견서 등을 참조하여 의학적 타당성이 확인되는 경우에 급여대상으로 인정함(사례별 심사)
 
Q. 소발작이라는 진단하에 종합병원으로 내원하여 뇌파검사와 MRI를 동시 처방한 경우, MRI 급여 여부 
A. 뇌파검사결과상 소발작(Absence, Petit-mal)이 확인되었지만, 동시에 시행한 MRI는 비급여대상임
 
Q. 치매, 수두증 상병으로 내원하여 치매를 의심해서 MRI 시행시 급여여부
A. 치매진단 관련검사(치매척도검사 등)를 시행하여 경증, 중증도 치매로 확인된 경우는 급여대상임
 
Q. 보험급여 범위인 경증, 중등도 치매의 판단기준은?
A. 치매진단 관련검사(치매척도검사 등)를 통해 기본적인 판단이 가능함
 
Q. 소뇌교각 수막염(CPA meningioma)상병 관련하여
- 첫날 internal, auditory, cannal MRI 시행시 급여 여부
- 둘째날 brain MRI 시행시 급여 여부
(CPA:cerebellar pontile angle 소뇌교각)
A. - 첫날에 촬영한 MRI는 특수검사가 아닌 일반 brain MRI로서 brain MRI는 급여하되, 1회만 산정함
- 둘째날 촬영한 MRI는 환자의 임상상태 변화가 있어 추가촬영의 필요성이 인정되는 합당한 소견이 있는 경우 급여대상으로 인정함(사례별 심사)
 
Q. 중추신경계통의 퇴행성 질환이 구체적으로 어떤 질환을 의미하는지
A. 신경계통의 퇴행성 질환으로 알츠하이머병, 국한성 뇌위축 등이 대표적인 질환임
 
Q. 파킨슨병은 급여대상이나 파킨슨증의 경우도 급여대상인지 여부
A. 급여대상임
 
Q. 만성 두통으로 MRI 시행시 급여 여부
A. 만성 두통은 하나의 증상이며, 뇌파검사 등 충분한 검사를 하였으나 정확한 진단이 어려워 관련 질환과의 감별을 위해 2차적으로 시행시 급여대상임
 
Q. 질환별 급여대상이 의증(R/O)일 때도 급여인지 여부
A. ‘질환별 급여대상’에 해당되는 질환이 의심되는 증상이나 타 검사소견 등 의학적 타당성이 확인(진료기록 등)되는 경우에는 급여대상임
 
김도환 기자([e-mail])