요양급여 이의신청 “이 점 꼭 주의하세요”

건강보험심사평가원, 이의신청 항목별 사례 공개

[사례분석] 건강보험심사평가원이 지난 30일 ‘권리구제 제도 및 요양급여대상여부 확인’ 대외교육에서 요양급여비용 이의신청 사례를 공개해 관심을 끌고 있다.
 
요양급여비용 이의신청이란 심사평가처분에 대한 권리구제절차로서 요양급여비용 심사 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 심평원의 처분에 불복해 법령에서 정한 서식에 의거, 처분의 취소나 변경을 신청하는 것을 말한다.
 
심평원의 처분에 이의가 있는 경우 국민건강보험법 제76조 제3항 및 의료급여법 제30조 제3항에 의거해 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 이의신청을 해야 한다.
 
이의신청이 접수되면 이의신청위원회는 신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하며 다만 부득이한 경우 30일의 범위 안에서 연장이 가능하다.
 
이번에 공개된 주요 이의신청 항목별 사례는 다음과 같다.
 
<인정된 사례>
 
*자기공명 영상진단
청구내역 및 심사
남/16세, 입원 26일, 상병명:외상성거미막하출혈, 자기공명영상진단(뇌혈관)*1→조정
처리결과
인정, 관련근거:고시 제2006-31호(06.4.27), 외상으로 간질의 가능성은 많지만 외상이 원인이 아닌 간질의 가능성도 배재할 수 없으므로 비외사응로 인한 간질의 감별 필요
 
*간기증자 본인부담률
청구내역 및 심사
남/17세, 입원 17일, 상병명:Z526(간기증자), 수혜자:간암, 간기증자 본인일부부담률 10%청구→20%로 조정
처리결과
인정, 관련근거:고시 제2005-55호(05.8.24), 진료비부담이 큰 중증환자의 부담경감을 위한 산정특례로써 이식술의 진료비는 수혜자 부담(10%)
 
*산정특례 청구착오
청구내역 및 심사
남/63세, 입원 25일, 상병명:위의 악성신생물, 본인일부부담금 20%로 착오청구
처리결과
인정, 관련근거:고시 제2005-55호(05.8.24), V193코드누락 본인일부부담률 10%로 인정
 
*산정특례 착오
청구내역 및 심사
여/62세, 외래 1일, 상병명:G459(상세불명의 일과성 대뇌허혈성 발작), 본인일부부담률 50% 청구
처리결과
인정, 관련근거:고기 제2005-55호(05.8.24), D320(뇌막의 양성신생물)로 확인, 본인부담 환불영수증확인
 
*뉴론틴 캅셀
청구내역 및 심사
여/61세, 외래 1일, 상병명:척추탈위증 팔목터널 증후군, 뉴론틴캅셀 200mg3*7→조정
처리결과
인정, 관련근거:고시 제2005-57호(05.9.1), 04년 3월 laminectomy 시행, 05.10.7 epidural block 실시, 수술 후 통증증후군 확인
 
*세보레인 흡입액
청구내역 및 심사
남/62세,입원 6일, 상병명:만성위턱굴염, 전신마취:2시간 15분, 세보레인 흡입액→조정
처리결과
인정, 관련근거:마취과분과위원회(01.6.5), 수술전 LFT결과지상 AST:53 ALT:83으로 간기능 이상 환자에 해당
 
*결장경하종양수술
청구내역 및 심사
남성/59세, 입원 4일, 상병명:결장의 폴립, 결장경하종양수술→결장경검사+결장경하생검으로 조정
처리결과
인정, 관련근거:진료심사평가위원회(06.3.1), 수술기록지장 폴립크기 0.5cm snare사용절제 확인
 
*전흉벽함몰 기형수술
청구내역 및 심사
남/7세, 입원 4일, 상병명:오목가슴, 전흉벽함볼기형수술 누두흉재건술*0.5→체내금속고정용금속제거술로 고정
처리결과
인정, 관련근거:흉부외과분과위원회(06.6.14), 2년전에 수술 시 삽입한 bar제거한 건으로 전흉벽 함몰기형수술 누두흉재건술*0.5로 인정
  
<기각된 사례>
*협의진찰료
청구내역 및 심사
남/65세, 입원 25일, 상병명:관절염, 협의진찰료 2회청구→1회 조정
처리결과
기각, 관련근거:산정지침 가-8 협의진찰료 주1, 호흡기내과 협의진료 1회, 순환기내과 협의진료 1회, 진료과목별 산정하므로 1회 인정
 
*집중치료실 입원료
청구내역 및 심사
남/61세, 입원 31일, 상병명:뇌경색증 뇌내출혈 편마미, 중환자실*31일→조정
처리결과
기각, 최초입원일:05.8.19, 현청구:05.12.1~30, m/s:stuporus 산소흡입 및 비강영양, 신경학적 이상소견 및 환자상태 변화없음
 
*골다공증 약제
청구내역 및 심사
여/68세, 외래 1일, 상병명:폐경기후골다공증, 포사맥스 70mg*4→조정 골밀도검사(T-score):3.95, 리비알정 비급여 처방
처리결과
기각, 관련근거:고시 제2005-27호(05.5.10), 호르몬 대체요법과 비호르몬 요법제를 병용투여 확인
 
*헵세라
청구내역 및 심사
여/64세, 외래 1일, 상병명:만성바이러스 B형 간염, 헵세라정 1*90일→조정
처리결과
기각, 관련근거:고시 제2004-61호(04.10.1), ALT 37로 확인됨
 
*병용금기
청구내역 및 심사
여/74세, 입원 25일, 상병명:심근경색증, 코다론정 1*18 염산리도카인주*1→염산리도카인주 조정
처리결과
기각, 관련근거:고시 제2005-17호(05.3.9), 병용 금기인 코다론과 리도카인주 병용투여
 
*타이레놀 서방정
청구내역 및 심사
여/11세, 외래 3일, 상병명:비후성비염 만성부비동염 알레르기성 비염, 체중 40kg, 타이레놀이알서방정 3*9→조정
처리결과
기각, 관련근거:고시 제2005-17호(05.3.9) 특정연령대 금기성분(12세미만), 식약청허가사항의 사용상 주의사항:12세미만은 투여하지 말 것
 
*시티콜린 주
청구내역 및 심사
남/55세, 입원 10일, 상병명:뇌경색증, 시티콜린 주 1*7→조정
처리결과
기각, 관련근거:심사지침 2001.2.5, C/C:Lt side weakness m/s:alert, 중증의 의식저하가 확인되지 않음
 
*탁솔 주
청구내역 및 심사
여/39세, 입원 3일, 상병명:상세불명 자궁목의 악성신생물, 씨스프란주 50mg1*1 탁솔주 30mg4*1→조정
처리결과
기각, 관련근거:항암제공고 2006-1호(06.1.6), 신기능 장애는 탁솔용량과 무관하므로 50% dose reduction은 바람직 하지 않음
 
*혈소판 농축액
청구내역 및 심사
남/45세, 입원 7일, 상병명:다발성늑골 골절, 폐좌상, 농축혈소판 320ml*16→조정
처리결과
기각, 관련근거:고시 제2000-73호(00.12.30), 혈압은 정상 혈소판 수치:72000~99000㎣으로 급성출혈상태로 보기 곤란함
 
*신경간내 주사
청구내역 및 심사
남/46세, 외래 1일, 상병명:허리뼈의 염좌 및 긴장, 표층열치료*1 심층열치료*1 경피적전기자극치료*1 신경간내주사*1→조정
처리결과
기각, 관련근거:고시2001-40호(01.7.1), 물리치료와 국소주사 동시 시행 확인
 
*경피적 척추성형술
청구내역 및 심사
남/40세, 입원 25일, 상병명:요추제1방출성골절 요추제3압박골절, 경피적척추성형술*1 재료대포함→조정
처리결과
기각, 관련근거:진료심사평가위원회)03.3.24), 연령과 수상환경으로 보아 골다공증에 의한 압박골절로 보기 어려움
 
*Urine bag
청구내역 및 심사
남/20세, 입원 8일, 상병명:상세불명의 중이염, 고실성형술, Urine bag→조정
처리결과
기각, 관련근거:고시 제2005-44호(05.5.24), 수술 시에 사용한 것으로 1주 이상 유치해야 할 상병명 및 유치기간 확인 안됨

 
이상훈 기자([e-mail])