의료기관 현지조사 “이렇게 대처하세요”

심평원 세미나 열고 현지조사 관련 정보 제공

고의가 아닌 과실로 부당청구를 했다면 그 처벌은 어떻게 될까? 또한 환자와 사전협의 하에 과다징수를 했다면?
 
건강보험심사평가원은 최근 원내 대강당에서 ‘요양기관현지조사 및 급여적정성 종합관리제’를 주제로 세미나를 개최했다.
 
이날 세미나에서 심평원 급여조사1부 정동극 부장은 ‘요양기관현지조사’ 발표를 통해 현지조사와 관련된 궁금증을 풀어줬다.
 
정동극 부장은 “부당청구가 고의가 아닌 과실에 의해 발생했다고 해도 행정법규 위반에 대한 행정처분은 위반자의 고의나 과실보다 결과를 본다”고 설명했다.
 
아울러 “비록 환자의 사전동의를 받았다 해도 관계규정을 위반해 가입자 및 피부양자에게 부당하게 부담하게 한 것은 행정처분 대상”이라고 강조했다.
 
또한 “형사상의 고발과 건강보험법상의 행정처분은 각기 별개의 처분이므로 형법(사기)에서 무협의 판결을 받았다 해도 행정처분 대상이 된다”고 덧붙였다.
  
현지조사는 요양기관의 진료 및 비용청구가 적법한 지에 대해 조사하는 것으로 그 결과에 따라 부당이득환수 및 행정처분 등을 하는 요양기관에 대한 복지부장관의 감독권이자 공권력작용이다.
 
현지조사는 선정기준에 의거해 우선 선정 대상기관을 선정하며 모든 요양기관이 현지조사대상이 될 수 있다는 인식을 심어주기 위해 청구지표를 활용해 대상기관을 선정한다.
 
한편 부당청구가 밝혀지면 해당 의료기관은 업무정지처분이나 과징금, 형사고발 등의 처분을 받게 된다.
 
정 부장은 “건강보험으로 적용해 청구해야하지만 심사삭감을 우려해 공단부당금을 수진자에게 전액 징수하면 실제로 요양기관에서 이득을 보지 않았다해도 환자에게 징수한 공단부담금은 부당금액이다”고 전했다.
 
그는 “현지조사시 확인된 조사내용을 부인하는 경우에는 이의가 있는 건별로 사실관계를 요양기관에서 입증해야한다”고 부연했다.
 
이상훈 기자([e-mail])