보험 ‘심사불능-반송’ 세부내용 통보

심평원, 사유코드 세분화…26일 접수분부터 적용

[파일첨부] 앞으로 요양기관의 보험청구에 대한 심사불능(반송) 통보가 각 사유별로 세분화돼 상세하게 통보된다.
 
심평원은 ‘심사불능(반송) 사유별 세부코드 통보안내’를 통해 “요양급여비용 청구 심사결과 통보서에 ‘심사불능 세부 사유코드’란을 신설, 사유별로 상세한 내용을 통보함으로써 요양기관의 이해를 도울 예정”이라고 밝혔다.
 
이에 따라 심사반송 통보의 경우 현행 ‘여러 사유를 동일코드로 일괄 통보(심사불능 61개, 반송 12개)’에서 ‘각 사유별로 구분해 상세통보(심사불능 199개, 반송 61개)’로 전환된다(자세한 항목 첨부파일 참조).
 
예를 들어 현재 ’02: 보장기관기호 기재착오 또는 기재누락, 사업장기호 및 증번호 기재누락, 건강보험 미등재 신생아 가입자 성명 및 증번호 기재누락’으로 통보되던 것이 “02-01: 보장기관기호 기재착오 또는 기재누락~ 02-08:건강보험 미등재 신생아의 가입자 성명 및 증번호 기재누락’ 등 8개 항목으로 세분화 돼 통보되게 된다.
 
심평원은 이를 위해 각 요양기관에 심사결과통보서 ‘심사불능 세부 사유코드’란을 신설할 수 있도록 EDI서식을 ‘Mig 064 버전’으로 업그레이드 시켜줄 것을 당부했다.
 
한편 이번 심사불능(반송) 사유별 상세통보는 12월 26일 접수분부터 적용된다.
 
첨부파일: 심사불능(반송) 사유별 세부코드
 
김도환 기자([e-mail])