심평원 ‘병의원 현지조사 지침 공개’

홈페이지에 공지…조사인력, 방법, 기간 등 전반적 내용 다뤄

건강보험심사평가원이 지난 13일 홈페이지에 ‘현지조사의 이해’라는 글을 올리고 현지조사와 관련된 전반적인 내용을 전해 관심을 집중되고 있다.
 
현지조사는 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성과 적정진료를 유도해 건보 가입자의 수급권 보호 및 보험재정 누수를 방지하고, 조사결과를 건강보험제도 개선 등에 반영하기 위한 제도다.
 
아울러 그 결과에 따라 부당이득환수 및 행정처분 등을 하는 보건복지부장관의 공권력 행사가 뒤따르게 된다.
 
조사인력은 요양기관의 특성에 따라 편성되며 치과, 한방 병·의원에 대한 조사는 전문분야 직원이 포함된다
 
대상기간은 현지조사시점을 기준으로 최근에 요양급여비용이 지급된 6월 진료분 조사를 기본으로 한다.
 
하지만 허위청구 등 부당의 정도가 심한 경우에는 조사를 확대해 최근 청구한 진료분부터 최대 36월 분까지 조사한다.  
심평원, 공단 등 외부기관에서 의뢰되거나 민원이 제기된 기관의 경우 부당혐의로 의뢰된 진료분이 3월 이상이면 의뢰된 기간과 최근 3월 진료분을, 3월 미만이면 의뢰된 기간을 포함해 이전 또는 이후 3월 진료분과 최근 지급된 3월 진료분을 조사하게 된다.
 
조사결과에 따라 행정처분, 형사고발, 업무정지, 과징금, 면허정지, 형사고발 등의 처벌을 받게 된다.
 
또한 현지조사 후 추구관리를  통해 현지조사결과 처분을 받은 기관에 대해 처분을 성실히 이행하고 있는 지와 동일한 부당행위를 계속 행하는지 등을 관리한다.
 
추구관리는 업무정지처분기관 이행실태점검과 집중점검이 있는데 이행실태점검은 업무정지처분을 받은 요양기관 중 처분의 효력을 회피하기 위해 타인명의로 개설하는 등 실질적으로 당해 요양기관을 편법 운영하는 기관에 대해 실시한다
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집중관리는 행정처분(업무정지, 과징금)기관에 대해 조사대상기간의 청구 총 요양급여비용(부당청구액 제외)과 처분 후 청구 총 요양급여비용을 비교·분석해 진료비 청구액이 일정이상 증가한 기관을 선정해 실시하게 된다.
 
이상훈 기자([e-mail])