부당청구 확인 ‘특별-긴급현지조사’ 신설

복지부 ‘요양기관 현지조사지침 개정안’ 발표

[도표첨부] 올해부터 병의원 등 요양기관에 대한 부당청구 조사에 특별현지조사와 긴급현지조사가 신설된다.
 
복지부는 2일 이와 같은 내용의 ‘요양기관 현지조사지침 개정안’을 확정, 발표했다.
 
‘특별현지조사’의 경우 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 요양급여비용을 청구하는 등 허위청구여부를 확인하기 위해 실시한다.
 
이 때 허위청구 사실이 있다고 판단되나 압수·수색 권한이 없어 입증하기 어려운 경우에는 수사를 의뢰할 수도 있다.
 
특별현지조사의 기간은 현지조사 시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 1년분 진료비에 대해 조사하는 것을 원칙으로 하되, 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년분까지 조사가 가능한다.
 
특히 무면허와 약사에 의한 진료, 조제행위는 발생 시점까지 소급해 조사하게 된다.
 
‘긴급현지조사’는 허위·부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업우려가 있거나 사회적 문제가 제기된 분야에 대해 긴급한 조사가 필요한 경우 실시된다.
 
지금까지는 복지부와 공단, 심평원, 대외기관 등이 부당청구를 인지한 상태에서 실시되는 통상적인 ‘정기현지조사’와 건보제도 운영상 또는 사회적 문제가 제기된 분야의 제도개선과 올바른 청구문화 정착을 위해 진행되는 ‘기획현지조사’만 이뤄져 왔다.
  
복지부는 “건보제도 변화에 따라 요양기관의 부당청구에 대한 현지조사의 효율성을 강화하고, 아울러 현지조사 혁신대책의 후속조치로 조사의 탄력적 운영을 위해 특별현지조사 및 긴급현지조사 등을 신설했다”고 밝혔다.
 
이어 “지침을 공개함으로써 투명성과 일관성을 제고하고 요양기관의 자율적인 시정 유도가 기대된다”며 “향후에도 국민의 요구에 부응하는 지침이 되도록 지속적으로 개정을 추진할 것”이라고 덧붙였다.
 

 
김도환 기자([e-mail])