심사지침 113항목 삭제-불합리 수가개선

건강보험 심사지칭 과도한 규제, 1분기 중 일제 정비

[파일첨부] 스티모린연고(피부재생연고), 치은판절제술 인정기준 등 과도한 규제적 검강보험 심사지침 113항목이 삭제될 전망이다.
 
또한 백혈구성분채집술의 급여범위가 확대되고, 골수천자이식법 등은 수가 합리화가 추진된다.
 
복지부는 8일 이 같은 내용의 ‘건강보험 심사지침 일제 정비 개정안’을 확정, 발표했다.
 
이번 개정은 복지부와 심평원이 6개월간 방대한 자료 분석 등을 거쳐 총 472항목의 건보 심사지침 중 462항목에 대해 불필요한 규제항목 113항목(해위 85, 약제 22, 치료재료 6)을 삭제하고, 급여기준으로 명시할 필요가 있는 284항목(행위 249, 약제 20, 치료재료 15)은 급여기준고시로 통합하며, 심사운영에 꼭 필요한 65항목(행위 55, 약제9, 치료재료 1)은 지침으로 유지토록 한다는 내용을 담고 있다.
 
심사지침은 급여기준(복지부장관 고시)과 관련된 부연설명이나 명료화 등 세부적인 내용을 규정해야 함에도 불구하고 지금까지 고시에서 규정하지 않는 범위에 대해서도 급여를 제한하는 등 행정적 혼란을 초래한다는 지적을 받아왔다.
 
또한 일부 지침은 보험도 안되고, 환자 부담으로도 진료를 제공할 수 없는 불인정 규정이 지나치게 다수 존재한다는 비판도 제기돼 왔다.
  
이번에 개정된 심사지침안에는 백혈병 치료시 사용되는 백혈구성분채집술의 경우 지금까지 백혈구 수치가 ‘10만 이상’인 경우만 급여인정 되던 것을 ‘5만 이상’인 경우라도 특정 증상을 동반하면 인정하는 것으로 급여확대된 내용이 포함됐다.
 
아울러 기존 수가가 비합리적으로 낮아 시술기피 또는 임의비급여 양산 등의 문제를 일으킨 골수천자이식법 등 일부 항목에 대해서는 합리적인 수가를 인정받을 수 있는 안이 마련됐다.
 
한편 복지부는 관련학회 및 단체 의견조회 등 세부 의견을 좀 더 수렴한 뒤, 전문위원회에서 다시 한번 추가 개선이 필요한 부분이 없는지를 검토한 후 최종 개선안을 마련해 올 1/4분기 중 시행에 들어간다는 방침이다.
 
<용어정리>
*급여기준
의학적 타당성, 비용효과성을 근거로 적응증, 시술범위 등 급여가 적용되는 인정범위를 복지부장관 고시로 규정(2006년 12월 현재 의료행위 445, 치료재료 306, 약제 373항목 등 총 1124항목 운영 중).
 
*심사지침
심사운영에 필요한 사항, 급여기준의 명료화 등을 위해 심평원장이 공고(행위, 약제, 치료재료 등을 포함해 472항목의 규정 운영).
 
첨부파일: 건보 심사지침 분류기준별 예시
 
김도환 기자([e-mail])