“의원 보험청구 현지실사, 이렇게 대처 했어요”

백인미 원장, 조사내용ㆍ방법, 결과 처리 등 경험담 공개

한 개원의가 자신이 운영하는 의원에 실시됐던 청구실사 경험을 공개해 실사경험이 없는 개원의들에게 유용한 정보가 될 것으로 보인다.

백인미 우리집의원 원장은 지난 4월 열린 ‘2007년 개원 엑스포’에서 자신의 의원이 경험했던 실사와 관련된 내용을 소개했다.

백 원장은 보건복지부 담당자 및 건강보험심사평가원 선임자로 조사반이 편성되는데 이들을 통해 이뤄지는 조사 내용 및 방법으로는 *각종 자료 및 사실관계 확인 *요양기관의 인력, 시설, 장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장, 요양급여비용(약제비용) 계산서 등 법정 보존의무 서류 등의 확인 등이라고 말했다.

아울러 *국민건강보험관련 법령에 의한 요양급여비용 청구내역의 사실관계 확인 *확인내용의 설명 및 확인서 징구 *조사대상기간, 부당청구 내용 *관련자료 첨부 등이 이뤄진다고 설명했다.

백 원장에 따르면 이같은 현지조사 결과 처리는 ‘부담금액 집계’ 및 ‘행정처분’으로 각각 이뤄지는데 ‘부당금액 집계’의 경우 정산심사와 행정처분내역 산출로 나눠진다.

정산심사는 현지조사 확인서를 근거로 조사대상기간 중 지급받은 진료 건 등에 대해 수진자별 정산심사를 의미하며, 행정처분내역 산출의 경우 총부담금액을 비롯한 월평균부당금액, 부당비율, 부당세부내역, 업무정지일수 등을 포함한다.

‘행정처분’이 이뤄질 경우 행정절차법 제21조제1항에 의해 처분하고자 하는 내용을 요양기관에 사전 통지하게 되는데 만약 사전통지를 받을 경우 같은 법 제22조제3항에 의해 당사자에게 일정기간 내에 의견을 제출토록 기회가 주어진다.

제출된 의견에 대한 검토가 이뤄진 뒤 행정처분내역이 확정되면 요양기관에게 부당금액 환수 및 업무정지(과징금) 등의 처분이 통보된다.

아울러 행정처분기관에 대한 처분결과는 공단 및 심평원에 역시 통보돼 부당이득금 환수, 업무정지(과징금) 처분기관에 대한 이력관리 및 모니터링 등에 활용된다.

또한 관할 시도, 의약 관련 단체에 통보돼 자율계도 등에 활용된다.

특히 의료법, 약사법 등 타법령 위반자 및 위반기관은 담당 부서에 통보된다.

실사와 관련해 백 원장은 “만약 현지조사 대상기관이 서류제출 명령 위반, 허위보고, 검사, 질문을 거부 혹은 방해, 기피할 경우 형사고발 조치된다”고 당부했다.