[기획2]진료비심사 이의신청 처리, 고작 ‘0.3%’

가입자 및 요양기관의 ‘수급권·청구권’ 보장돼야

진료비심사에 대한 이의신청제도가 공정성·전문성·객관성을 충분히 발휘해 권리분쟁을 신속하게 해결 가능한 방향으로 개선돼야 한다는 지적이다.

한국보건복자인력개발원 김운목 교수는 대한의료법학회 추계학술대회에서 ‘건강보험 진료비 청구 및 심사지급에서의 권리분쟁과 구제’ 발표에서 이같이 밝혔다.

현재 운영되고 있는 이의신청위원회 위원은 심평원 임직원(1명), 가입대표 단체(1명)가 추천하는자 (2명), 변호사(1명), 사회보험에 학식과 경험이 있는자(1명), 의사·치과의사·한의사·약사(각각1명)와 위원장을 포함한 10인으로 구성돼 있다.

그러나 위원들의 경우 전문가라기보다는 각각의 이해관계가 있는 분야를 대변하는 성격을 가지고 있어 분쟁사항에서의 정확한 판단이 어렵다는 지적이다. 또한, 이의신청을 받은 날부터 최대 90일 이내에 처리해야 함에도 잘 지켜지지 않고 있다.

김운목 교수는 “위원의 임기, 위원회의 회의, 부의안건의 범위 등 기타 필요한 사항은 위원장이 정하도록 하고 있어 이의신청위원회가 엄격한 준사법절차를 취하기보다는 행정편의적인 절차로 운영될 우려가 있다”고 말했다.

2001년 이후 심평원에 제기된 이의신청 접수 및 현황을 보면 2006년까지 접수된 이의신청 573만2000건 중에서 동기간에 처리한 건수 중 이의신청위원회에 상정 처리한 것은 1747건으로 전체처리건의 0.03%에 불과한 것으로 나타났다.

이 같은 결과에 대해 김운목 교수는 “이의신청위원회에 대한 부의안건의 범위를 극도로 축소해 운영하고 있기 때문”이라고 분석했다.

진료비심사에 대한 이의신청 운영현황

또한, 이의신청건 처리 결과를 보면 `01년~`06년까지 579만7000건 중에서 3백만6000건(51.9%)이 이유가 있는 것으로 인정받았다. 이를 각 연도별로 살펴보면 2001년에는 55.5%, 2002년 45.4%, 2003년 48.7%, 2004년 55.5%, 2005년 56.9%, 2006년 54.6%로 가각 나타났다.

아울러 요양기관의 이의신청건을 받아들인 인정처리현황을 살펴보면, 요양기관의 청구착오 시정 45.6%, 심평원의 원점검 착오 0.2%, 의학적 타당성을 인정 54.2%였다.

인정처리현황에 관 심평원의 자료를 분석해보면 요양기관종별로 청구착오를 시정한 한 것을 받아들인 결과, 약국 98.9%, 보건기관 85.1%, 의원 80.4% 등으로 대체로 규모가 작은 요양기관일수록 높게 나타났다.

이처럼 작은 요양기관의 청구 착오를 인정한 것이 높게 나타난 것과 관련 김운목 교수는 “작은 기관일수록 청구착오 등 행정적 착오와 청구오류건 전산자동점검관련 인식 및 활용의 부족 때문인 것으로 보인다. 청구착오를 최소화하기 위해 이에 대한 활용 방법을 안내하는 지속적인 홍보가 필요하다”고 설명했다.

이의신청제도의 문제점과 개선방향

그러나 이의신청제도가 전문적이고 권리구제 기능을 제대로 하고 있지 못해 문제가 되고 있다.

이의신청제도의 문제점을 살펴보면 △전문가 부족 △비상근으로 인한 형식적 참여 △이의신청제도 홍보 미흡 △일반 민원사항으로 처리 △위원회와 사무국의 비 독립성 △정례화 되지 못한 회의 개최(`01년 3회, `02년, 3회, `03년 2회, `04년 3회, `05년 8회, `06년 5회 총 24회) 등을 꼽을 수 있다.

이러한 문제점을 안고 있는 진료비심사에서의 이의신청제도의 개선과 관련해 김운목 교수는 다음과 같이 개선방향을 내놓았다.

첫째, 이의신청위원회의 위원의 구성을 사법기관의 독립적 조직 구성방법을 원용한다. 이의신청위원회의 위원수를 총인원에서 비상근위원 50명, 상근위원 10명 정도의 상한선을 두고 이의신청위원회는 상근위원 1명을 포함, 비상근위원 4명을 위촉해 5명으로 구성하는 합의제 독립심판기구 설치.

둘째, 특별 행정구제절차에 앞서 청원법의 규정에 따르는 절차를 인정해 이의신청제기 기간 내에 신청인이 이 절차를 활용하도록 장치한다. 신청인이 청원법의 이 절차를 활용하는 때에는 이의신청 제기기간의 운용에서 이 기간을 공제해 줌으로써 그 결과에 불복하는 경우에는 이의신청인이 특별 행정구제절차를 다시 활용할 수 있도록 보호한다.

셋째, 진료비심사평가 인력에 대한 교육과 훈련을 강화할 것, 넷째, 행정조직의 독립적 성격을 보장하고 충분한 인력을 보강, 다섯째, 행정편의를 고려한 이의신청위원회 서면결의 금지 등이다.

김운목 교수는 “진료비심사에 대한 이의신청절차는 기본적으로 가입자 및 요양기관 등이 향유할 수 있는 정당한 수급권과 청구권을 보장함으로써 건강보험 법률관계와 질서를 보호하고 제도를 안정시키려는 것”이라고 말하며, “이의신청절차에 대한 홍보, 상담, 권리구제기구의 심의결정, 재결 및 사후관리 등 모든 과정을 통해 신속하게 이루어져야 한다”고 강조했다.