산부인과 분만 청구시 ‘질병코드 작성’ 유의해야

상세불명 질병코드 작성 보다 구체적 원인 설명 코드 입력

산부인과 분만 청구 명세서 작성 시 청구된 질병코드는 의무기록 내용과 일치하도록 유의해야 할 것으로 보인다.

또한 질병코드내 특수기호를 사용해서도 안 되며, 질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재해야 한다.

건강보험심사평가원 분만 청구 명세서 작성 시 “명세서 ‘상병분류기호’란에 기재하는 질병코드는 통계청에서 고시한 ‘한국표준질병・사인분류’지침서 내용과 건강보험심사평가원에서 공지한 ‘건강보험요양급여비용 명세서 세부 작성요령’ 등에 근거해 기재해야 한다”고 밝혔다.

질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재의 경우 지연 임신, 조기 분만은 3단까지 분류되어 있어 ‘048’, ‘060’으로 기재해야하며, 모성 골반 이상으로 인한 난산은 4단까지 분류되어 원인에 따라 4단까지 기재해야 한다.

▲065 모성골반 이상으로 인한 난산(X) ⇒ 0650 변형된 골반으로 인한 난산, 0651 균등협착 골반으로 인한 난산, 0653 골반 출구 밒 중간 골반 협착으로 인한 난산(O).

아울러 가능한 상세불명(unspecified)의 질병코드를 작성하기 보다는 구체적 원인이 설명되는 질병코드를 기재해야 한다.

▲0648 기타 위치이상으로 인한 난산, 0649 상세불명의 위치이상으로 인한 난산(가능한 배제) ⇒ 0640 태아 머리의 불완전 회전으로 인한 난산, 0641 불기태위로 인한 난산, 0642 얼굴태위로 인한 난산, 0643 이마태위로 인한 난산(권고).

초산 및 경산에 따라 분만 수가코드가 다르므로 구분해 기재하도록 유의해야 한다. 초산은 분만이 처음인 경우, 경산은 이전에 분만을 경험한 경우를 말한다.

▲초산으로 쌍둥이 분만 시, 제1태아는 정상분만, 제2태아는 겸자 또는 흡입분만인 경우 수가코드 R4351, R3143 등이 올바른 기재이며 수가코드 R4351, R3148은 잘못된 기재이다.
이 경우 초산에 제2태아를 경산관련 자연분만 수가코드인 ‘R3148’을 기재하는 경우는 오류다. 그리고 쌍태아 분만 시, 동일한 분만력의 수가코드를 기재해야만 한다.

※ R4351: 정상분만(초산)-제1태아
R3143: 겸자 또는 흡입분만(초산)- 다태아분만시 제2태아부터[1인당]
R3148: 겸자 또는 흡입분만(경산)- 다태아분만시 제2태아부터[1인당]

제왕절개분만 수가코드는 초회와 반복으로 정확히 구분해 기재해야 한다. 초회는 처음으로 제왕절개분만을 한 경우이고, 반복은 이전에 이미 제왕절개분만을 경험했던 것을 일컫는다.

▲이전에 자연분만을 했고, 이번에 처음으로 제왕절개분만을 시행한 경우, 수가코드 R4518(O) ⇒ 수가코드 R4514(X). 경산으로 이번에 처음으로 제왕절개분만을 시행한 경우 수가코드 ‘R4514’를 기재하는 경우는 오류이다.

▲이전에 제왕절개분만을 경험한 경우로 이번에 다시 제왕절개분만을 시행한 경우, 수가코드 R4514(O) ⇒ 수가코드 R4518(X). 제왕절개분만을 경험한 산모에게 다시 제왕절개분만을 시행한 경우, 수가코드 ‘R4518’을 기재하는 것은 잘못된 경우다.

이외에도 다태아 분만 시 자연분만은 2개 이상의 자연분만 수가코드를, 제왕절개분만은 다태아 임신의 경우에 해당하는 수가코드를 1개 기재해야하며, 삭제된 분만 수가코드는 사용하지 말아야 한다.