[기획2]임의비급여 신의료기술, 심사지침 시급

“국가 재원 투입 및 보상적 민간 의료보험 도입 고려”

의료계의 풀리지 않는 숙제인 임의비급여의 개선을 위해서는 무엇보다도 정부의 노력과 함께 신의료기술에 대한 심사지침이 필요할 것으로 보인다.

현재 문제가 되고 있는 임의비급여의 개선을 위한 의료계는 의학적 타당성에 근거해 시행했지만 제도가 보장해주지 못함으로 발생하는 것이므로 ‘의학적 비용보상 비급여(이하 의학적 비급여)’라는 용어를 사용할 것을 제안했다.

대한병원협회 박상근 보험위원장은 임의비급여의 개선방안으로 ▲한시적 신의료제도 도입 ▲급여기준 및 심사지침 상시 모니터링 시스템 구축 ▲심사기준 및 심사지침 적정성 평가 ▲급여기준 설정 과정 개선 ▲신상대가치점수 도입 ▲1회용 치료재로 실사용량 보상 또는 허가사항 변경 ▲의료기관내 전문가 커뮤니티 검증 후 사용, 후속 결과 보고 시스템 구축 ▲치료재료의 허가사항 정보 제공 시스템 마련 ▲심사사례 공개 투명화▲민원 창구의 일원화 등을 내놓았다.

이중 임의비급여 유형 중 가장 많이 차지하는 급여기준 초과의 개선방안을 좀 더 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

먼저, 급여기준 및 심사지침 상시 모니터링 시스템 신설해 의료 환경의 변화를 급여 기준에 반영할 수 있도록 하는 시스템을 구축하고, 상시 모니터링 기구에 의료 전문가 의견이 반영될 수 있도록 의료계의 참여를 확대해야 한다는 것이다.

또한 심사기준 및 지침의 적정성 평가의 개선방안은 심사기준 등에 대한 의약학적 타당성과 비용효과성에 대해 체계적인 평가체계가 필요. 이 같은 심사기준 평가 시스템을 통해 산출된 결과를 심사기준위원회(가칭)에 제공해 기준 제·개정시 반영될 수 있도록 해야 한다는 내용이다.

그리고 현재 급여기준 설정 과정의 경우, 급여기준 설정기간이 5일로 되어있어 진료현장의 현실을 제대로 반영하지 못하고 있는 실정이다. 이를 개선하기 위해 초기 급여기준 설정 시 학회뿐만 아니라, 각 의료단체의견을 두루 수렴해 결정하고, 의견조회 기간 또한 충분히 두어 신중하게 결정해야 한다. 또한, 심사기준 개정요구에 대한 결정결과 및 합리적인 사유를 구체적으로 공개하는 방향으로의 개선이 필요하다는 것.

한국백혈병환우회 안기홍 사무국장은 “임의비급여의 개선을 위해서는 무엇보다도 사례별 심사가 중요하다”는 입장이다.

안기홍 사무국장은 “요양급여기준의 능동적인 개선을 위해서는 요양급여기준을 초과해 삭감의 위험이 있는 급여대상이라 할지라도 심평원에 의학적, 임상적 소견서 및 근거자료 등을 첨부해 사례별 심사를 거치도록 해야 한다”며, “만약 이러한 사례별 심사를 통해서도 삭감되는 경우 의료기관은 이의신청, 심사청구, 행정소송을 통해 의학적 타당성을 계속적으로 주장해야 한다”고 말했다.

안 사무국장이 이처럼 말하는 이유는 현재 심평원은 다빈도 이의신청 관련 요양급여심사기준에 대해서는 관련학회의 의견을 청취해 능동적인 요양급여심사기준 개선작업을 추진하고 있기 때문이다.

안기홍 사무국장은 요양급여기준을 초과하는 것과 관련해 “건강보험이 적용되는 급여사항을 비급여로 환자에게 징수하는 임의비급여를 해결하는 가장 확실한 방법은 건강보험이 적용되는 급여사항은 반드시 심평원에 청구하도록 의무화하고 이를 위반할 경우 강력한 패널티를 부과해야 한다”고 강조했다.

건강보험심사평가원의 경우 임의비급여 개선과 관련해 우선 의료계가 주장하고 있는 ‘환자와의 사적거래’는 허용할 수 없다는 입장이다.

심평원 정정지 의료급여실장은 “환자와의 사적거래는 정보의 전문성이 요구되는 의료시장에서 의료 정보에 빈약한 환자와 전문가인 의료인과의 합의를 통해 비용을 징수한다는 것은 정보 비대칭에 의한 불평등 계약”이라며, “이는 사회보장제도의 근간을 위협하는 위험한 발상일 뿐만 아니라 최근 정부의 보장서 강화정책과도 역행된다”고 비판했다.

정정지 의료급여실장은 사회보장제도의 골격을 유지하고 의료시장의 현실을 반영하면서 사회적 합의가 가능한 선상에서 임의비급여 개선방안을 다음과 같이 밝히고 있다.

▲신의료기술 등 결정신청 관련 임의비급여에 대해 신청 절차에 대한 제도적 설명과 홍보를 강화해 의료기관의 제도에 대한 이해를 높이도록 해야 할 것.
▲급여기준을 초과한 임의비급여는 현실성을 반영하고 근거 중심의 전문의학적 검토를 통해 지속적으로 급여기준을 개선.
▲허가사항 초과에 따른 임의비급여는 대체약제 유무 및 의학적 타당성 범위 등을 검토해 보다 TLS속하게 급여여부를 결정하고 사용할 수 있는 처리절차 마련.
▲별도산정에 따른 임의비급여는 주로 치료재료에 해당하는 유형으로 상대가치점수에서 치료재료 비용을 분리해 별도 보상함을 원칙으로 하되, 진료 과목간, 수가 항목간의 형평성 등에 대해서는 실무검토 후 시행.
▲급여항목임에도 불구하고 심사삭감에 따른 임의비급여를 개선하기 위해선 심평원의 심사사례의 공개를 확대함으로써 심사의 투명성을 제고하고 임의비급여 다발성 의료기관을 집중적으로 모니터링해 계도하는 등의 노력 필요.

임의비급여와 관련해 박상근 보험위원장은 “제한된 건강보험재정의 틀 안에서 비용 효과적 논리의 도입은 불가피하며 따라서 의학적 비용보상 비급여는 어쩔 수 없이 존재할 수밖에 없다”며, “그러나 이를 어떻게 제도권으로 흡수해 합리적으로 운영해야 할 것인가를 고민해야하며 의료의 공공성 및 의료산업의 선진화를 위해 국가 재원의 투입 및 보상적 민간 의료보험의 도입을 고민해야 한다”고 주장했다.

그러나 정정지 의료급여실장은 “정확한 실태가 파악되지 않는 상태에서 이해관계자 간의 입장 차이를 좁히기는 매우 어렵다. 이에 의료기관도 보다 적극적인 자세로 임의비급여 사례를 제시하고 개선방안을 모색할 수 있는 협조가 필요하다”며 의료계의 협조를 강조했다.