[기획2]일당정액제, ‘환자분류-간호사 차등’ 문제

“단순히 수가관리를 위한 도구로 적용돼서는 안 된다” 지적

보건복지부는 `08년 1월부터 시행되는 요양병원형 일당정액수가제 도입 이후 질 관리, 환자군 상향분류 청구 등에 가장 중점을 둘 것이라고 밝혔으나 우려의 목소리도 작지 않은 상황이다.

보건복지부는 ‘요양병원형 일당정액수가제’의 1월 시행 후 첫째, 의료서비스의 질 관리, 둘째, 환자군 상향분류 청구(up-cording)에 대한 관리에 집중한다고 밝혔다.

복지부는 포괄방식의 진료비 지불체계의 단점은 자원투입 비용을 줄이려는 동기로 인한 의료서비스의 질 저하 가능성이라고 지적했다. 이에 대해 정부는 주기적인 질 지표 모니터링 체계 개발을 통해 입원환자에게 적정 의료서비스가 제공될 수 있도록 관리한다는 계획이다.

보건복지부 보험급여팀 이중규 사무관은 의료서비스 질 관리를 위한 방법에 대해 “제도 도입과 동시에 의사 및 간호 인력의 확보 수준에 따른 차등수가제도를 실시한다”며, 그리고 “의료기관의 질 지표 공개를 위한 홈페이지를 개설, 요양병원의 인력 현황 등을 발표할 예정이다. 또한 의료서비스의 과정뿐 아니라 결과를 보여줄 질 지표를 개발, 공개할 것”이라고 말했다.

복지부는 또, 중장기적으로 의료기관평가를 통해 우수한 기관에 대해서는 감액하는 가감 지급 제도(pay for performance P4P) 도입을 검토할 것으로 보인다.

또한, 복지부는 의료기관별 환자군별 분포를 주기적으로 모니터링하는 체계를 구축, 평균보다 높은 중증도의 분포를 보이는 의료기관을 집중 모니터링하고, 이러한 의료기관의 입원환자 무작위 추출을 통해 사실을 확인한다는 계획이다.

그러나 경제정의실천시민연합 김진현 위원장은 “일당정액제의 적용을 받는 환자분류 체계는 지나치게 세분화되어 있다. 과연 일당제를 적용하는 것인지 행위별수가제를 적용하는 것인지 모호하다”며, “일당제 적용대상인 요양입원환자는 15개 수가군으로 분류되어 있으며, 여기에 비급여, 행위당 수가, 간호관리료 차등, 의사인력 차등 등 각종 항목이 추가되어 있다”며 사실상 행위당수가제와 다르지 않다고 지적했다.

즉, 이미 DRG 지불제도의 실패 사례에서 경험했듯, 환자분류체계가 세분화될수록 중증도가 높은 수가 항목으로 상향 조정되어 청구가 이루어진다는 것이다.

노인병원협회 박인수 회장은 질 관리와 관련 “요양보호 질 평가의 중요한 요소인 일상수행능력 평가를 위해서는 간병인에 의한 지원이 절대적으로 필요하지만 요양병원의 간병인에 대한 운영기준과 제도적 뒷받침이 없어 병원간의 질적 수준에 큰 차이가 나타나게 된다”며, “이러한 차이는 장기요양보호의 중추적인 역할을 감당하는 요양병원에 대한 부정적인 인식을 증가시키고 있어 보완이 시급하다”고 주장했다.

이와 함께 복지부는 간호인력 차등수가제도는 일반 급성기 병원과 달리 간호인력에 간호조무사를 포함해 산정할 수 있도록 했다. 그러나 간호인력 수준에 따른 차등수가제에 대한 지적도 적지 않다.

김진현 위원장은 “간호관리료 차등안은 지나칠 정도로 느슨한 구조로 설계됐다. 일당정액수가제의 간호관리료 차등안에 나타난 간호인력가산기준을 보면 저급한 요양병원에 면죄부를 발급하는 듯한 인상을 준다”고 비판했다.

그는 또, “병원업계에서는 현실적인 간호인력난을 호소하고 있다. 하지만 지불이 뒷받침되지 못해 인력을 확보하지 못하는 것은 병원의 책임이지 수가의 책임이 아니다”고 단정하며, “간호인력의 임금조차 해결하지 못할 정도로 경영이 어려운 병원이라면 요양병원에 대한 수립 자체가 잘못된 의사결정이다. 따라서 국민의료비를 절감하고 의료자원의 효율적 활용을 위해서는 문을 닫도록 해야 한다”고 주장했다.

즉, 병원경영자의 잘못된 의사결정까지 정부가 나서서 수가로 책임져야할 이유가 없다는 것이다.

아울러 김위원장은 “일당제를 시행한다고 거창하게 출발했지만 과연 일당제의 효과가 나타났는지 아니면 또 다른 DRG의 실패인지 분명한 결과가 제시돼야 하며, 외부 전문가의 평가가 가능하도록 국민의 알권리가 보장되어야 할 것”이라고 강조했다.

복지부 이중규 사무관은 “전체 요양병원을 대상으로나마 우리에겐 다소 생소한 일당정액수가제를 전면 적용하고, 지불보상체계의 변화를 시도했다는 것만으로도 의미 있는 일”이라며, “일부의 우려처럼 지불제도 개편에 따른 다소의 불편함과 혼선이 예상되지만 더 이상 미루는 것이 능사가 아니다”고 설명하고 있다.

그렇지만 김진현 위원장은 “요양입원환자에 대한 지불제도가 명실상부한 일당제가 되기 위해서는 지금이라도 수가체계에서부터 지불방법에 이르기까지 전면적인 재검토가 필요하다”고 말하며, “정보 공개를 통해 다양한 분야의 전문가들이 분석하고, 적절한 정책대안을 제시할 수 있는 기회를 제공해야 한다”고 말했다.

그는 또, “정부는 요양병상의 수가체계가 장기요양보험의 수가체계 설계에 직접적인 영향을 미칠 수 있음을 감한해 고비용-저효율의 구조가 되지 않도록 문제가 있을 때 즉시 개선하는 의지를 보여줘야 한다”고 제안했다.

박인수 회장은 “일당정액제의 도입은 질 향상을 위한 근본 취지를 살릴 수 있도록 활용된다면 현 의료제도에 커다란 변화를 일으킬 수 있는 제도이다. 따라서 단순히 수가관리를 위한 도구로 적용돼서는 안 된다”며, “평가를 통한 보상안을 마련해 제도가 조기에 성공적으로 정착될 수 있도록 공감대를 형성하고 시행함으로써 DRG에 대한 의료계의 불신을 해소하도록 해야 한다”고 주문했다.

`08년 1월부터 시행되는 요양병원형 일당정액수가제는 이미 시작 전부터 많은 지적을 받고 있다. 또한, 시행 후에도 많은 지적들이 뒤따를 것으로 예상된다. 그런 만큼 시행 후 지속적인 평가를 통해 노정되는 문제점들을 수정·보완을 간과해서는 안 될 것이다.