2008년 ‘입원-처방-검사료’ 중점심사

심평원 “처방 조제내역 불일치 병의원-약국 주대상”

건강보험심사평가원은 내년도 심사평가시 입원진료의 적정성, 약제처방, 검사료 등의 적정성 여부를 중점적으로 심사한다는 입장을 밝혔다.

심평원이 내년도 심사에서 입원진료 적정성과 약제처방 등의 적정성에 중점을 두는 이유는 올해 중점적으로 시행했던 ‘의료기관 원외처방과 약국의 조제내역 점검 결과 처방・조제내역 불일치, 행정처분기간 중 원외처방 발행, 보험자부담 없는 명세서청구 누락 등의 문제가 발생했기 때문이다.

건강보험심사평가원 심사실 이춘례 실장은 “올해 심사사후관리 결과 원외처방전 처방내역 기제누락 청구기관이 많았으며, 또한 원외처방전 누락, 특정약제 기재누락 등이 발견 됐다”고 말했다.

이에 심평원은 오는 2008년 심사에서는 ▲입원진료의 적정성 여부 ▲약제처방의 적정성 여부 ▲검사료 적정성 여부 등을 중점을 둔다는 것.

입원진료의 적정성 여부의 심사의 추진배경에 대해 심평원은 보장성강화, 급여확대와 관련한 암질환 본인부담금 감면, 6세미만 소아 입원본인부담금 면제, 식대급여 등과 사보험의 입원일당급여 등의 요인으로 입원진료가 증가 추세에 있기 때문이라는 입장이다.

건강보험심사평가원 심사실 이춘례 실장은 “1인당 평균 입원일수가 13.5일로 OECD 회원국의 1.4배가 높은 상황”이라며, “이를 보완하기 위해 ′08년도에는 입원진료의 적정성 여부를 판단하기 위해 중점적으로 진료기록부 확인심사, 필요시 진료의사 면담 및 현지 확인심사와 함께 입・퇴원 진료기준을 검토할 것”이라고 설명했다.

또한, 그는 “2005년 대비 2006년 6세미만 적용인구가 2.9%감소했는데도 입원진료비는 오히려 20.1%가 증가했다. 이에 심평원은 통원치료가 가능함에도 입원진료로 전가하진 않았는지에 관해 심사할 것”이라며, “요양기관종별로 보았을 때 3차기관을 제외한 입원중심병원이 그 대상이 될 것”이라고 강조했다.

이와 함께 전체 진료비에서 차지하는 약품비 비중이 점차 증가하고 있어 이를 방지하는 차원에서 약제처방의 적정성 여부를 중점적으로 심사한다는 계획이다. 약제비의 경우 ′05년 29.2%에서 ′06년 29.4%로 매해 증가하고 있는 추세다.

이는 보장성강화를 위한 급여확대정책이나 인구 구조의 변화, 즉 노인진료비의 증가 등의 요인으로 약제비가 급증한 원인으로 판단할 수 있으나 부분별로 보았을 때 지나치게 증가한다는 것이 심평원의 입장이다.

특히, 의약품의 효능군별 약제비 증가율을 살펴보면 ′03년~′06년 약효군별 연평균 증가율이 16.9%에 이르고 있다. 최근 3년간의 증가율을 보면 간장질환용제 및 해독제 29%, 단백아미노산제제 28.1%, 항암제 26.7%, 혈액 및 체액용약 25.2%, 소화성궤양용제 23.7%, 순환기계용약 21.2%, 항생제 9.6% 등으로 꾸준하게 증가하고 있어 심평원은 집중적으로 심사 할 것임을 나타냈다.

약제처방의 중점심사 방향과 관련해 이춘례 실장은 “의료근거에 의한 의료의 질과 의약품 사용의 안정성에 초점을 두고 추진할 생각이다. 그리고 동일성분, 치료군 중복투여, 약물상호작용, 용량 과다처방 등 정밀심사로 의약품사용의 안정성을 제고 할 것”이라며, 또한 “약제비증가율이 높은 약효군을 중심으로 심사하고, 약제사용 빈도가 높은 기관은 중심으로 그리고 다품목처방건, Clean Surgery에 예방적항생제 중점심사는 지속적으로 추진하려 한다”는 입장을 분명히 했다.

또한, 심평원은 의료기술의 발전으로 인한 각종 진단 장비의 개발 및 진단 검사 활용으로 검사 용이성・접근도 증가로 인해 검사료의 적정성 여부를 추진배경으로 밝혔다.

심평원은 검사료 적정성 여부의 경우 증가율이 높은 검사항목, CT 촬영청구건율 상위기관에 대해 중점적으로 심사한다는 입장이다.

이춘례 실장은 “주단위, 월단위 청구로 1차심사가 불가능한 항목에 대해 심사 사후관리를 강화할 계획이다. 그리고 원외처방약제 누락 청구기관에 대한 사후관리방안을 마련해 심사의 사후 관리할 것”이라고 강조하며, “고시사항에 맞지 않게 청구하는 경우 사후관리를 통해 규정에 맞게 청구했는지 관리할 것이다”며 사후관리에 보다 많은 노력을 기울일 것으로 보인다.

심사 사후관리의 실례로 임상병리검사 종합검증료 횟수, 가정간호 기분방문료, 시간별 소변측정정용기, 측두하악관절 자극요법, 만성질환자의 초진 진찰료 등을 들 수 있다.

심평원은 이와 함께 6시그마기법 도입, 심사정보 공유시스템구축, 심사지식뱅크 구축 등을 통해 심사품질을 향상 시킨다는 계획이다.

이와 관련해 이춘례 실장은 “6시그마법 도입으로 체계적 심사품질 관리체계를 구축할 것이다. 심사프로세스를 과학적으로 개선해 심사의 일관성을 높이고 오류를 최소화해 요양기관에 질 높은 행정서비스를 제공할 것”이라며, “심사정보 공유시스템 구축을 통해서는 심사조정정보, 심사소견 등 심사관련 주요정보 D/B체계를 구축해 실시간으로 모든 심사직원이 공유함으로써 심사의 일관성을 향상 시킬 것”이라고 설명했다.

심평은 또 요양기관과의 심사정보를 공유하기 위해 중점심사 방향 사전 공표, 요양기관에 분석정보 제공 확대, 요양기관과의 및 관련단체 간담회를 정례화 한다고 밝혔다.