부당청구 제보 9배-현지조사 의뢰 6배↑

심평원 사이버창구 통해 ‘산정기준 위반-입내원일수’ 등 제보

요양기관과 약국 등이 지난해 하반기에 비해 산정기준위반청구 등 기타부당 청구, 입·내원일수증일 등의 진료비부당청구가 끊이지 않고 계속해서 증가하고 있는 것으로 조사됐다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 지난 5월부터 홈페이지에 개설해 운영해온 요양기관 진료비부당청구 사이버 신고처인 ‘e-신고’ 싸이트의 그간 운영 실적을 20일 분석·공개했다.

e-신고 싸이트 개설이후 지난 10월 31일까지 총 89건이 신고 됐으며, 관련된 요양기관 중 24기관을 보건복지부에 현지조사 의뢰해 18 기관에 대한 조사를 완료한 것으로 알려졌다.

이는 지난해 하반기에 비해 요양기관의 부당청구 관련제보 건수 및 현지조사의뢰 건수가 각각 9배, 6배 증가한 것으로서 서면·방문에 의한 기존 접수방식에 비해 e-신고 싸이트를 통한 접수가 요양기관 진료비 부당청구 신고를 위한 일반 국민의 접근성을 크게 향상시킨 것으로 나타났다.

보건복지부에 현지조사를 의뢰한 24기관의 내역은 약국 및 의원급 요양기관이 15곳, 병원급 이상이 9곳이라고 밝혔다. 지역별로는 서울, 경기, 인천이 16곳으로 가장 많았으며, 대구, 경북 3곳, 전북 2곳, 충남, 경남, 강원도 각 1곳이었다.

현지조사를 완료한 요양기관 18기관 중 16기관에서 제보된 비위 내용이 사실로 드러났으며, 제보내용 외에 또 다른 유형의 부당청구도 추가 적발됐다. 이번에 적발된 주요 부당청구 유형은 ‘산정기준위반청구 등 기타부당 청구’, ‘입·내원일수증일 또는 허위청구’, ‘무자격자가실시한 행위료 청구’순으로 확인됐다.

심평원은 “신고 내용과 관련 된 요양기관 89곳 중 65곳이 현지조사와 연계되지 못했는데, 이는 요양급여대상여부확인신청 건에 대한 신고처 착오접수 또는 제보 내용이 구체적이지 않거나, 증거자료가 미흡한 경우, 의료법 단순절차 위반” 등이라고 설명했다.

심평원 또, “제보내용이 신빙성은 있으나 구체적 증거자료가 미흡하다고 판단되는 경우에는 심평원 본·지원 해당 부서에 통보해 정밀심사 또는 현지확인심사 등 부당청구 여부에 대한 확인 점검 활동 강화를 요청”하고, “단순 절차 위반 등 의료법 위반 신고 건에 대해서는 관할 지방자치단체에 통보해 위반 사항에 대한 행정조치 및 관리·감독 강화를 요청했다”고 밝혔다.

심사평가원은 e-신고가 요양기관의 부당 진료비청구 신고거점으로 정착될 수 있도록 홍보활동을 강화하는 한편, 신고화면 보완, pass word 입력창 신설 등 미비점을 지속적으로 보완·개선해 나갈 계획이다.

또한, 요양기관의 진료비 부당 청구를 근절하기 위한 시민 참여를 활성화하고자 e-신고시 포상금을 지급하는 방안을 추진 중에 있다고 밝혔다.