요양기관 입원급여 평가기준→‘의료의 질’ 최우선

심평원, 평가 결과 수시로 통보-일반에도 공개 방침

심평원은 `08년 1월부터 요양병원형 수가(일당정액제)가 본격적으로 시행됨과 동시에 요양병원의 입원급여 적정성평가의 추진계획(안)을 발표했다.

심평원은 이번 요양병원의 입원급여 적정성평가는 기본적으로 ‘일당정액 수가제에 대한 질평가’를 중심으로 한다는 방침이다.

`08년 평가 초년도에는 새로운 제도 시행 초기에 전향적 방식으로 실시해, 제 외국에서 타당성이 입증된 지표를 중심으로 우선 실시하고, `09년도 이후에는 초년도 평가 결과 및 효과, 제도변화에 따른 요양기관의 전반적인 현황 분석을 통해 질지표를 수정·보완해 평가를 확대한다는 계획이다.

심평원의 요양병원의 입원급여 적정성평가의 주요 내용은 질모니터링 부분에서 요양병원의 환자분류군 현황, 의료서비스의 수준 및 개선정도 등을 상시 모니터링 해 그 결과를 요양기관에 주기적으로 환류 한다는 것.

또한, 질평가에서는 요양병원 의료서비스의 질적인 측면에서의 실태와 시설·인력 등 구조적인 측면을 평가해 요양기관의 자발적인 질 개선 활동을 유도한다는 방침이다.

심평원의 요양병원 입원 급여 적정성평가의 조사 내용을 살펴보면, 청구명세서 및 환자평가표에서는 ‘진료비 청구자료 이용 분석’을 통해 ▲환자분류군 구성비율 ▲재원일수, 진료비 ▲정액수가·행위별 청구 실태 ▲특정기간, 특정 항목 발생실태 ▲의료기관 이용실태 등이다.

‘환자의 기능적 상태’에서는 ▲인지기능상태 ▲의식상태 ▲신체 기능상태 ▲일상생활수행능력, 배설기능, 피부상태 ▲질병진단, 건강 및 영양상태, 투약, 특수처치 및 전문재활치료 등이다.

아울러 ‘현황신고자료 및 구조 조사표’에서는 ‘요양기관 현황 신고자료 이용분석’에서 ▲병원의 설립형태, 병원운영형태, 규모, 소재지 ▲허가병상, 병상수 ▲전문의, 간호인력 구성, 약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 영양사 현황 등을 조사한다.

‘병원의 구조적 실태’부분은 주로 ▲병실규모, 의사, 간호인력 당 환자 수 ▲화장실, 욕실 상태, 복도 및 계단의 안정성 확보상태, 긴급호출장치설치실태, 휠체어 이용 상태 ▲재활치료시설 종류 및 구비 상태 등을 조사한다.

심평원은 청구명세서 및 환자평가표와 현황신고자료 및 구조 조사표 등의 주요 분석과 관련해 “요양서비스 제공의 적절성을 평가하기 위해 일상생활 수행 능력의 악화정도, 실금 유병률, 욕창에 유병률, 전문재활치료 제공현황, 치매관리, 폐렴, 패혈증, 탈수 환자의 발생률 등을 분석할 것”이라고 말했다.

이 같은 평가지표의 선정과 관련해 심평원은 “제외국에서 타당도 및 신뢰도를 검증한 장기요양지표와 전문가들이 추천한 지표를 대상으로 질문제의 중요성, 질평가 가능성, 질문제의 개선 가능성 측면에서 우선순위가 높은 지표를 선정했다”고 밝혔다.

평가에서의 세부 방법으로 요양병원에서 제공한 서비스의 결과로 나타나는 환자 상태를 측정하는 질지표는 기관별 지표결과의 분포 또는 지표의 성격에 따라 절대평가 또는 상대평가하고, 구조부문에선 의료서비스에 간접적인 영향을 미치는 구조지표는 지표별 성격 및 기관별 지표결과의 분포에 따라 절대 평가 또는 상대평가 한다.

심평원은 이 같은 평가의 결과의 활용에 대해 “요양기관에 기관별 평가결과 및 비교 정보를 제공할 것이다. 또한 대국민 홍보 및 의료이용 선택에 필요한 정보를 공개할 것”이라며, “의료수요자에게 요양병원의 의료인력·시설 등 현황을 공개한다”며 이를 적극 활용할 뜻을 나타냈다.