의원급 부당청구금액 연평균 26%↑…지속 증가세

07년 환수금액 186억원…허위청구 의심 기관수 매년 늘어

의원급 요양기관들이 무료진료를 가장한 허위청구, 제약사 직원간 담합에 의한 허위청구 등의 수법으로 부당청구금액이 연평균 26%의 증가를 보이고 있는 것으로 나타났다.

국민건강보험공단(이사장 이재용)은 22일 ‘2005년~2007년 의원 환수현황 분석결과’를 발표했다.

건보공단이 발표한 자료에 따르면 최근 3년간 부당청구로 인한 환수금액은 2005년 117억원, 2006년 142억원에서 2007년 186억원으로 연평균 8.8%의 증가를 보였으며, ′07년 증가액중 일반의원 54%, 치과의원 5%, 한방의원 41% 등의 순으로 조사됐다.

의원급의 부당청구에 대한 주요 환수사유는 현지조사(89억원)> 수진자조회(37억원)> 전산점검(37억원)>중복청구(9억원)> 기타(14억원) 순이었다.

현지조사에 의한 환수유형은 요양원 및 복지관 등 시설에서 무료진료를 가장한 허위청구, 요양기관과 제약회사 직원간 담합에 의안 허위청구, 친·인척 및 요양기관 내부종사자의 인적사항을 이용한 허위청구 등으로 나타났다.

이외에도 수진자 조회에 의한 환수유형은 ▲비보험진료후 보험청구 ▲무자격자 진료후 청구 ▲가짜환자 만들기 ▲진료내역 조작 등이었으며, 전산검사 환수유형은 ▲만성질환자 재진료 초진으로 청구 ▲건강검진후 진찰료 부당청구 ▲동일처방 이중청구였으며, 중복정구의 경우 ▲입원 기간중 입원·외래 중복청구 ▲입원 및 외래 중복청구 등의 유형을 보이고 있었다.

뿐만 아니라 의원급의 부당청구에 의한 환수는 가입자의 신고가 있었기 때문이다. 가입자들의 신고건수는 2006년 3410건에서 2007년 8941건으로 증가했으며 이에 의한 지급금액은 2006년 4000만원에서 2007년 1억4421만원으로 증가했다.

건보공단에서 2005년부터 2007년까지 3년간 의원(일반, 치과, 한방)울 대상으로 공단 환수금액을 분석한 결과 일반의원이 가장 많이 환수됐으며 증가폭 또한 늘어난 것으로 분석됐다.

건보공단이 발표한 자료에 의하면 최근 3년간 의원의 환수 5대 사유로는 현지조사, 수진자조회, 전산점검, 중복청구, 기타 등이다.

먼저 현지조상에 의한 환금액은 ‘05년 73억원, ‘06년 85억원, ‘07년 89억원으로 연평균 8.8% 증가율을 보였으며 ‘07년에는 광주시에 위치한 L의원이 5674건에 2억 4000만원으로 가장 많았다.

수진자 조회에 의한 환수는 ‘05년 17억원, ‘06년 22억원, ‘07년 37원으로 연평균 45%의 증가율을 나타냈고, 전산점감에 의한 환수는 ‘05년 17억원, ‘06년 24억원, ‘07년 37억원으로 증가율 47%, 중복청구는 ‘05년 7억원, ‘06년 8억원, ‘07년 9억원으로 13%의 증가율을 보였으며, 기다 무면허 진료, 업무정지기간중 청구, 요양기관 자진신고 등으로는 ‘05년 2억원, ‘06년 3억원에서 ‘07년 14억원으로 연평균 증가율이 135%에 이르고 있는 실정이다.

아울러 공단 급여조사의 역점사업인 수진자 조회에 따른 환수 내역을 보면 일반의원의 경우 매년 증가하고 2006년(14억) 대비 2007년(28억)은 100% 증가했으며, 치과의원은 연평균 3억원 환수됐고, 한방의원은 연평균 70%를 보였으나 일반의원에 대한 수진자 조회에 의해 가장 많이 환수되고 있었다.

환수된 요양기관 또한 의원 전체 요양기관중 환수 평균비율은 ‘05년 40%, ‘06년 35%, ‘07년 66%로 2006년 대비 2007년에는 2배이상 증가했고, 일반의원은 2007년 가장 많은 89%로 전년 대비 1.4배 증가한 것으로 나타났다.

이 같은 실정을 조사한 건보공단은 “그동안 요양기관의 허위·부당청구를 예방하기 위해 부단한 노력을 기울였고, 환수금액은 매년 증가하는 추세에 있다. 이는 공단의 급여조사업무의 강화에 따른 효과”라며, “또한 일반 국민의 적극적인 협조에 의한 것으로 향후 이를 통한 환수금액을 증가할 것으로 기대된다”고 밝혔다.

건보공단은 또, “공단과 국민들의 노력에 의해 부당청구에 대한 환수가 늘어나는 것으로 인해 요양기관의 적정청구를 유도할 수 있으며 이는 곧 건전한 진료비 청구 풍토조성에 기여할 것으로 판단된다”고 덧붙였다.