“요양급여 적정성 평가, 제기능 못해”

박상우 부장 “체계적 평가-의료계 추천직 확대 필요”

요양급여 적정성 평가가 원래의 목적을 제대로 수행하지 못하고 있으며 주관부서 또한 업무가 중복 등으로 인해 요양기관이 큰 혼란을 격고 있다는 지적이다.

건강보험심사평가원이 실시하고 있는 요양기관 적정성 평가의 원래의 취지는 ‘의료의 질 향상’에 있으나 의료법에서 정하고 있는 의료기관평가와 동일한 목정을 수행하고 있다는 비판을 받고 있다.

대한병원협회 박상우 보험부장은 최근 발간된 HIRA 정책동향 제5호를 통해 ‘요양급여 적정성 평가의 문제점과 개선방안’이라는 주제의 글을 통해 정적성평가 정책입안단계, 평가수행단계, 평가결과의 활용단계의 문제점 등을 지적했다.

박상우 보험부장은 먼저 요양급여 적정성 평가의 정책입안단계에서의 문제로 ‘의료기관평가와 동일한 목적을 수행하고 있으며 주관부서도 보험평가팀과 의료정책팀간 업무의 이원화’ 등을 꼽았다.

박상우 보험부장은 “의료의 질 향상은 모두가 추구해야 할 보편적 가치에는 논란의 여지가 없다. 그러나 관점과 입장에 따라서는 그 정도와 범위가 다르다”며, “적정성 평가는 요양기관에서 기준과 지침에 따라 의약학적 타당성과 비용효과성에 입각해 적정한 진료가 제공되는지 또는 제공 가능한지를 평가해야 한다”고 말했다.

또한, 적정성 평가를 통해 과다진료나 과소진료가 없도록 요양급여 기준과 지침의 적정성 평가가 우선돼야 함에도 이러한 노력 없이 진료결과에 대한 평가에 치중하고 있다는 지적도 적지 않다.

이와 함께 평가수행단계에서는 ▲중앙평가위원회의 구성 및 운영 문제 ▲평가기준 및 지표 설정의 문제 ▲피평가 대상의 적절성 ▲평가 자료의 한계와 자료 수집의 문제 등이다.

중앙평가위원회의 구성 및 운영의 경우 위원 구성은 의료계 6명, 소비자단체 2명을 제외하곤 총 20명 중 12명의 위원이 심평원과 공단 또는 심평원 이사회 추천위원으로 구성됐다.

여기서 지적되는 문제로 박상우 보험부장은 “심평원 이사회 추천위원으로 구성되다보니 합리적인 소수의 전문가 의견이 수용될 수 없다. 또한 규정에 따르면 대리참석이 불가능한 구조를 가지고 있다”고 말하며 “위원회의 운영 또한 개최 직전에 단체를 대표하는 위원에게만 자료가 배부돼 의료계 단체가 심도있는 논의를 할 수 없다”고 비판했다.

뿐만 아니라 평가기준 및 지표 설정에서도 외국의 것을 벤치마킹하고 관련 학회로 이루어진 위원회에서 논의 한다고 했으나 의료계의 충분한 합의가 이루어지지 않은 챠 선정됐다는 문제점이 지적됐다.

피평가 대상 또한 다양한 항목으로 평가가 수행되고 있으나 특정, 요양기관에 국한돼 평가수행만을 고려한 평가라는 불만의 목소리도 적지 않은 상황이다.

박상우 보험부장은 “평가 자료의 한계와 자료 수집에도 문제가 있다. 평가결과는 요양급여기준과 지침에 의해 결정된다 해도 과언이 아니다”며, “빠르게 변화·발전하는 임상의 현실과 요양급여 기준과 지침 간의 괴리를 개선하는 방안이 강구되지 않은 채 요양기관에 평가 결과에 대한 부담을 지게 하는 것은 바람직하지 않다”고 강조했다.

그는 또, “자료수집 및 제출업무량에 대해 병원 대부분이 과다하다고 생각하고 있으며, 자료 제출 방식을 웹방식으로 입력하도록 해 병원에 자료 제출뿐 아니라 전산입력의 업무를 전가시킨다”고 덧붙였다.

이외에도 적정성 평가의 결과를 언론에 공표하는 것이 오히려 올바른 의미를 판단하기 어려운 국민들의 혼란을 가중시킬 우려가 있다는 지적과 함께 요양급여비용 가갑지급, 피평가기관과의 의사소통 및 수용성 문제 등이 제기됐다.

이 같은 문제를 나타내고 있는 요양급여 적정성 평가의 개선 방안으로 ▲심사기준 및 지침의 체계적 적정성 평가 ▲중앙평가위원회 위원 구성 등 위원회 운영 개선 ▲의료현장의 충분한 준비기간 부여 ▲언론 공표의 평가 등을 내놓았다.

박상우 보험부장은 “요양기관의 진료행태는 심사기준과 지침에 영양을 받는다. 따라서 의약학적 타당성과 비용효과성에 대해 체계적인 평가가 필요하다. 또한, 위원회 의료계 추천직 위원수를 확대하거나 이의신청위원회 위원 구성처럼 인력풀을 구성해 회의에 관련 분야 위원 위주로 운영할 수 있도록 해야한다”고 설명했다.

박상우 보험부장은 또, “개발된 평가지표는 예비조사 기간을 충분히 두어 요양기관이 목적과 취지를 이해하고 이에 적합한 진료행태로 개선할 수 있도록 사전 준비기간을 가질 수 있도록 해야 한다”고 말하며, “언론 공표를 하는 것 역시 성과위주의 결과 공개보다는 충분한 검토가 위루어진 후 공개해야 한다”고 주장했다.