‘CT-척추수술-소아 입원-다품목처방’ 중점심사

“이상변동 보이는 진료항목 찾아 중점심사대상으로 적용”

심평원은 CT 촬영 및 재촬영률 높은 기관, 척추수술 등과 같은 급격한 증가현상, 한방병원의 염좌 상병 증가 등에 대해 중점심사를 진행할 것이라고 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 13일 ‘2008년도 진료비심사 추진방향’을 발표했다.

심평원의 2008년도 진료비심사 추진방향은 ▲효율적 의료제공 유도로 급여의 적정성 제고 ▲의약품의 적정 사용 및 약제비 적정화 ▲예방과 자율에 의한 진료행태 변화 촉진 등 크게 세 가지로 요약할 수 있다.

심평원의 이 같은 진료비심사 계획은 07년 총진료비가 32조2000억원으로 04년 대비 3년새 44.5% 증가와 이중 약제비가 9조3000억원으로 01년부터 06년사이 평균증가율이 14.7%로 총진료비의 증가율보다 월등히 높기 때문.

뿐만 아니라 보장성 강화정책에 따라 07년 급여비 지출은 06년 대비 13.3% 증가와 CT의 청구건수 증가 또한 평균증가율이 19.1% 등으로 급증했기 때문이다.

심평원은 “효율적인 의료제공을 유도하는 급여 적정성 제고를 위해 진료비의 변이가 크거나 타당한 사유 없이 급증하는 등으로 진료행태의 개선이 필요한 항목에 대해 정밀 심사할 것”이라고 말했다.

이에 따라 CT 촬영 및 재촬영률이 월등히 높은 기관, 척추수술, 6세미만 소아 입원 진료건, 한방병원의 염좌 상병, 골밀도검사료, 만성C형 간염치료제 페그인트론주, 다품목약제처방 등과 같이 급격한 증가현상을 보이는 항목에 대해 중점심사한다는 계획이다.

심평원 민인순 이사는 “CT의 경우 최근 3배이상 급증했다. 04년~06년까지 의원급이상 청구건수 평균증가율은 6.6%인데 비해 같은 기간 CT청구건수는 19.1%, 진료비는 21.1%로 급증했다”며, “6세미만 소아 입원 진료 및 한방병원 염좌 상병과 같이 입원진료건의 청구가 많은 기관에 대한 정밀 심사가 있을 것”이라고 설명했다.

뿐만 아니라 사전승인절차 및 환자별 진료기간 또는 치료횟수 등이 별도로 정해 있는 진료항목과 관련해 골밀도검사료, 만성C형 간염치료제 페그인트론주 등에 대한 진료내역 누적관리를 강화하고, 면역관용요법, 조혈모세포이식술의 사전승인 절차 준수여부 등에 대한 확인심사를 강화할 예정이다.

의약품 적정사용 및 약제비 적정화와 관련된 심사의 경우 동일한 상병임에도 종별간 차이가 크기 때문이다. 실례로 의원의 급성 상기도감염 처방건당 약품목수의 경우 최소 1품목인 기관이 있는 반면, 최대 9품목을 처방하고 있었다.

심평원은 “다품목약제처방빈도가 지나치게 높은 기관, 동일성분의 중복투여 및 소화기관용약 병용처방빈도가 높은 기관 집중심사 할 것이다. 궤양상병을 추가 기재해 소화성궤양용제를 일률적으로 처방하는 사례에 대해서도 심사에 중점적으로 진행할 것”이라고 한다.

이처럼 다품목약제처방빈도 및 소화기관용약 등의 중점심사는 약물 상호작용에 따른 부작용의 가능성을 높이고 불필요한 비용을 발생시킬 우려가 있다는 우려에 의한 것이다.

그러나 심평원은 요양기관의 예방과 자율에 의한 진료행태의 변화를 촉진하기 위해 종합관리제를 통한 진료행태와 진료비 청구내역을 과학적으로 분석한 진료지표와 진료경향 모니터링을 통한 기관별 진료비동향 분석지표를 적극적으로 제공하게 된다.

심평원은 “심사기준, 지침, 사례 등을 지속적으로 투명하게 공개하고 홈페이지 심사알림방을 통해 심사상 문제점과 심사관련 일반정보, 제도 변경사항 등을 각 진료분야별로 구분해 알리는 등 심사와 관련된 정보를 적기에 적극적으로 제공해 기관 스스로 자율적 개선에 참여할 수 있도록 유도할 것”이라고 강조했다.

심평원은 앞으로도 중점심사 대상항목의 발굴을 위해 요양기관 종합정보시스템과 진료경향 모니터링 시스템을 이용해 이상변동을 보이는 진료항목들을 찾아 중점심사대상으로 적용해 나갈 예정이라고 밝혔다.