'건보 심사청구 처리기간 “90일로 단축”

공단·심평원, 전담 부서 독립·전문인력 보강

앞으로 건강보험 관련 권리구제가 강화되고 심사청구(이의신청) 처리기간이 종전 271일(평균)에서 90일로 대폭 단축될 것으로 보인다. 또 건보공단과 심평원의 이의신청위원회의 위원수가 확대되고 독립적인 전담부서 설치·인력도 보강된다.
 
복지부는 9일 건보 가입자 및 요양기관은 피부양자 자격취득·보험료 부과·보험급여 제한 등의 건보공단 처분과 보험급여비 조정 등의 심평원 처분에 이의가 있는 경우 이의신청 할수 있는데 불구, 그 간 권리구제 제도로서의 행정체계가 적정하게 갖춰지지 못한 점을 감안, 이러한 내용의 '권리구제제도 강화방안'을 마련했다고 밝혔다.
 
그동안 실제로 국민의 권리의식 신장과 보건의료환경의 발전으로 의·약학적 타당성에 대한 논란이 증가되어 작년의 경우 이의 신청은 건보공단 1046건, 심평원 73만3165건이 제기됐고, 심사청구는 2870건이 발생되는 등 권리구제 요구가 대폭 증가하는 추세를 보여왔다.
 
그러나 각 위원회가 형식적으로 운영되고 전담조직이나 전문인력도 제대로 확보되지 못하는 등 권리구제 제도로서의 행정체계가 적정하게 갖춰지지 못했다는 지적을 받아왔다. 지난해 심사청구의 경우 총 2587건을 처리하면서 법정기간(90일)내 처리는 2.5％(65건)에 불과 했고, 평균 271일의 처리기간이 소요되고 최장 처리기간도 697일이나 걸렸다.
또한 법정 기간내 처리에 급급해 사건의 충분한 심리가 이루어지지 못하고 권리구제업무의 독립성과 객관성이 떨어지는 등 공정하고 신속한 국민의 권리구제에 미흡했다는 지적을 받아왔다.
 
복지부는 이러한 문제점을 해결하기 위해 지난 2월 건강보험혁신TF를 구성·운영해 청구인과 관련단체의 의견을 수렴하고, 학계를 비롯한 전문가의 자문을 받아 '건강보험 권리구제제도 강화방안'을 마련했다.
 
이 방안에 따르면 권리구제 업무의 독립성·객관성 확보 및 사건 심리강화를 위해 복지부내 건보분쟁조정위원회에 사무국을 신설하고 전담인력 5명을 2개과 25명으로 확대키로 했다.
 
건보공단 이의신청위원회는 이의신청부를 신설해 전담인력 6명을 12명으로 확대하고, 심평원 이의신청위원회는 본원의 이의신청부·심사부·민원상담부와 지원의 심사부에서 분산·운영하던 것을 본원의 이의신청부로 일원화 하도록 했다.
 
이와 함께 안건의 객관적인 심리와 소집회의 개최가 용이하도록 위원수를 분쟁조정위는 15인에서 35인으로, 각 이의신청위원회는 10인에서 25인으로 대폭 늘려 전문분야의 위원을 보강하고, 각 위원회의 회의는 7인 위원으로 운영하되 안건의 효율적 심리를 위해 5인의 소위원회를 구성·운영할 계획이다.
 
한편 청구인의 심사청구 접수 및 재결사항의 상시 열람체제 구축·사건의 유형별 분석자료 제공 및 안건심리의 효율화를 위한 심사청구업무 전산화, 심평원 1차 심사부서와 요양기관의 원활한 피드백(feedback) 제고를 위해 현행 이의신청부의 재심사조정 청구업무를 1차 심사부서로 전환키로 했다.
 
이밖에도 이의신청 결정사례 공개, 권리구제제도 홍보를 대폭 강화하고 권리구제업무 전담인력에 대한 인사상 우대와 전담인력의 자질 향상을 위한 다양한 교육기회를 부여할 계획이다.
 
복지부 관계자는 "이번 권리구제제도 강화방안 마련으로 그동안 건보와 관련해 제기된 심사청구(이의신청) 사건에 대한 객관적이고 면밀한 심리는 물론, 평균 271일이 걸리던 처리기간이 90일 내로 단축됨으로써 국민의 권리구제가 신속·공정하게 이뤄질 것"이라고 밝혔다.
 
<건강보험 권리구제제도>
건강보험 권리구제제도는 특별행정심판으로 *건보공단 및 심평원의 처분에 대한 이가 있는 경우 처분청에 이의신청(건강보험법 제76조) *이의신청 결정에 불복할 경우 복지부에 설치된 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 제기(법 제77조)하면 된다.
 
강희종 기자([e-mail])
2005-06-09